___________________________________________ (наименование территориального органа Федерального агентства по недропользованию) адрес: ____________________________________

от ________________________________________ (наименование или Ф.И.О. предпринимателя-заявителя) адрес: ___________________________________, телефон: ____________, факс: _____________, адрес электронной почты: __________________

Заявка на получение права пользования недрами для геологического изучения недр (за исключением участков недр федерального значения и участков недр местного значения)

    ______________________________________________________________________,
   (наименование заявителя, организационно-правовая форма, место нахождения
      (или: место жительства, данные документа, удостоверяющего личность
                        индивидуального предпринимателя))
место основной деятельности заявителя ____________________________________,
в соответствии  с п. 2.1  Порядка рассмотрения  заявок  на получение  права
пользования  недрами для геологического  изучения недр (за исключением недр
на   участках   недр   федерального   значения),   утвержденного   Приказом
Министерства  природных  ресурсов  Российской Федерации от 15.03.2005 N 61,
ч. 8 ст. 16 Закона  Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах",
просит  предоставить  право  пользования  недрами на участке, расположенном
__________________________________________________________________________,
             (наименование и место расположения участка недр)
для геологического изучения недр.
Заявитель предполагает пользоваться недрами для их геологического изучения на основании государственного контракта на выполнение работ по геологическому изучению для государственных нужд N _____ от "___"__________ ____ г.
Приложения:
1. Копии документов, подтверждающих хозяйственные взаимоотношения с финансовыми и производственными партнерами.
2. Копия государственного контракта на выполнение работ по геологическому изучению для государственных нужд N _____ от "___"__________ ____ г.
3. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N _____ (если заявка подписывается представителем).
"___"_________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)