___________________________________________ (наименование территориального органа Федерального агентства по недропользованию) адрес: ____________________________________

от ________________________________________ (наименование или Ф.И.О. заявителя) адрес: ___________________________________, телефон: ____________, факс: _____________, адрес электронной почты: __________________

Заявка на получение права пользования недрами для образования особо охраняемых геологических объектов

    ______________________________________________________________________,
      (наименование или Ф.И.О. заявителя, организационно-правовая форма,
          место нахождения (или: место жительства, данные документа,
          удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя))
в соответствии  с  п. 3  Порядка  рассмотрения  заявок  на получение  права
пользования   недрами   для   образования  особо  охраняемых  геологических
объектов, утвержденного Приказом Министерства природных ресурсов Российской
Федерации  от 29.11.2004 N 712, ч. 8 ст. 16  Закона Российской Федерации от
21.02.1992  N 2395-1  "О  недрах",  просит  предоставить  права пользования
недрами на участке, расположенном _________________________________________
__________________________________________________________________________,
             (наименование и место расположения участка недр)
для образования особо охраняемого геологического объекта.
Заявитель представляет следующее сведения о предполагаемом месте образования особо охраняемого участка недр <1>:
наименование _____________________________________________;
место расположения _______________________________________;
размер участка недр ______________________________________;
категория участка недр ___________________________________;
вид особо охраняемого геологического объекта _________________________.
Отнесение вышеуказанного участка недр к особо охраняемым геологическим объектам представляется необходимым вследствие следующих причин ___________________________, что подтверждается __________________________.
Предполагаемые сроки и этапы формирования организационно-хозяйственной инфраструктуры особо охраняемого геологического объекта _________________________.
Приложения:
1. Копии документов, подтверждающих указанные сведения о предполагаемом месте образования особо охраняемого участка недр.
2. Документы, подтверждающие необходимость и целесообразность отнесения участка недр к особо охраняемым геологическим объектам.
3. Опись прилагаемых документов.
4. Доверенность представителя от "___"_________ ____ г. N _____ (если заявка подписывается представителем).
    "___"_________ ____ г.
    ______________________________ _________________ ______________________
    (юридическое лицо -            (подпись, печать) (юридическое лицо -
    наименование должности                           фамилия, имя, отчество
    руководителя;                                    руководителя)
    индивидуальный предприниматель -
    фамилия, имя, отчество)

--------------------------------
<1> Согласно п. 6 Порядка рассмотрения заявок на получение права пользования недрами для образования особо охраняемых геологических объектов, утвержденного Приказом Министерства природных ресурсов Российской Федерации от 29.11.2004 N 712, указанные данные предоставляются в соответствии с требованиями Федерального закона от 14.03.1995 N 33-ФЗ "Об особо охраняемых природных территориях".