___________________________________________ (наименование территориального органа Федерального агентства по недропользованию) адрес: ____________________________________

от ________________________________________ (наименование заявителя) адрес: ___________________________________, телефон: ____________, факс: _____________, адрес электронной почты: __________________

Заявка на получение права пользования недрами для предоставления права краткосрочного (сроком до одного года) пользования участком недр

    Заявитель, осуществляющий основную деятельность в _____________________
__________________________________________________________________________,
            (место нахождения основной деятельности заявителя)
в  соответствии   с  п.  4  Порядка   рассмотрения   заявок   на  получение
краткосрочного  (сроком  до  одного  года) права пользования участком недр,
утвержденного Приказом Министерства природных ресурсов Российской Федерации
от 24.01.2005 N 22, ч. 8 ст. 16 Закона  Российской Федерации  от 21.02.1992
N 2395-1 "О недрах", просит предоставить участок недр _____________________
в пользование  для предоставления  права  краткосрочного (сроком  до одного
года) пользования участком недр.
Заявитель представляет следующее предложение по условиям пользования недрами: ________________________________________, в том числе предполагаемый уровень добычи минерального сырья __________________________. Предполагаемые мероприятия по охране недр и окружающей среды ___________________________.
Приложения:
1. Копии документов, подтверждающих хозяйственные взаимоотношения с финансовыми и производственными партнерами.
2. Копии учредительных документов и документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (с предъявлением оригиналов в случае, если копии не заверены нотариально).
3. Копия свидетельства о постановке заявителя на учет в налоговом органе с указанием идентификационного номера налогоплательщика (с предъявлением оригинала в случае, если копия не заверена нотариально).
4. Решение уполномоченных органов управления заявителя о назначении единоличного исполнительного органа организации (с предъявлением оригинала в случае, если копия не заверена нотариально) или доверенность, выданная в установленном порядке.
5. Выписка из реестра акционеров заявителя (для акционерных обществ).
6. Копия бухгалтерского баланса заявителя за год, предшествующий подаче заявки, с отметкой налогового органа о его принятии.
7. Документальные данные о наличии собственных, в том числе привлеченных, средств на выполнение работ по разведке и добыче полезных ископаемых.
8. Справка налоговых органов о наличии (отсутствии) задолженности заявителя по уплате налоговых платежей, а также платежей при пользовании недрами.
9. Копии лицензий на пользование участками недр, ранее полученных заявителем.
10. Копии документов, подтверждающих выполнение заявителем условий пользования недрами.
11. Документы, содержащие сведения о технических и технологических возможностях заявителя, а также других организаций, привлекаемых им в качестве подрядчиков, включая сведения о наличии технологического оборудования, квалифицированных специалистов для ведения работ на участке недр.
12. Копии лицензий на осуществление отдельных видов деятельности, связанных с пользованием недрами.
13. Копии договоров с организациями, имеющими право на осуществление видов деятельности, связанных с пользованием недрами (при наличии).
14. Копии документов, подтверждающих право на использование имущества, необходимого для обеспечения пользования недрами в целях добычи полезных ископаемых.
15. Опись прилагаемых документов.
16. Доверенность представителя от "___"_________ ____ г. N _____ (если заявка подписывается представителем).
    "___"__________ ____ г.
    _______________________  _________________  ___________________________
    (наименование должности  (подпись, печать)    (фамилия, имя, отчество
         руководителя)                                 руководителя)