Приложение N 3 к Порядку выпуска и погашения
государственных жилищных сертификатов, выдаваемых гражданам Российской Федерации, лишившимся жилого помещения в результате чрезвычайных ситуаций, стихийных бедствий, террористических актов или при пресечении террористических актов правомерными действиями

                                       Министерство финансов
                                       Российской Федерации
N         дата                         103097, г. Москва, ул. Ильинка, д. 9
                                  ЗАЯВКА
        __________________________________________________________
               (наименование высшего исполнительного органа
           государственной власти субъекта Российской Федерации)
      НА КОМПЕНСАЦИЮ БЮДЖЕТУ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СТОИМОСТИ
           ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМОГО ВЛАДЕЛЬЦАМ ИМЕННЫХ
         ГОСУДАРСТВЕННЫХ ЖИЛИЩНЫХ СЕРТИФИКАТОВ, ИЛИ НА СОЦИАЛЬНУЮ
             ВЫПЛАТУ НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ (ЧАСТИ ЖИЛОГО
                   ПОМЕЩЕНИЯ), ПРИОБРЕТАЕМОГО ВЛАДЕЛЬЦЕМ
                   СЕРТИФИКАТА ПО ДОГОВОРУ КУПЛИ-ПРОДАЖИ

N п/п
Реквизиты сертификата
Сведения о предоставляемом жилом помещении
Размер компенсации (тыс. рублей)
Средняя стоимость 1 кв. м общей площади жилого помещения в регионе, в котором произошли чрезвычайная ситуация, стихийное бедствие, террористический акт или пресечение террористического акта правомерными действиями (тыс. рублей)
Учетная норма площади жилого помещения в выбранном месте жительства (N и дата документа)
Ф.И.О. владельца
серия и номер
размер общей площади жилого помещения (кв. м)
наименование финансового органа субъекта Российской Федерации, выдавшего сертификат
дата выдачи
дата предъявления сертификата уполномоченному органу субъекта Российской Федерации в выбранном месте жительства
общая площадь жилого помещения (кв. м)
стоимость (тыс. рублей)

Итого
Руководитель высшего исполнительного органа
государственной власти субъекта Российской Федерации                   М.П.
Источник: Постановление Правительства РФ от 09.10.1995 N 982 (с изменениями и дополнениями на 2015 год)