Приложение N 7 к Регламенту
на техническое обслуживание внутридомового газопровода и диагностику газовых приборов с учетом аварийно-диспетчерского обеспечения в жилых домах города Москвы

┌─────────────────────┬─────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐
│Управление аварийно- │АРМАТУРУ И ПОДВОДКУ НА ОГОНЬ НЕ ПРОБОВАТЬ│Заявка N ____________ │
│восстановительных    │                                         │                      │
│работ ГУП "МОСГАЗ"   │                                         │                      │
├─────────┬───────────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│Дата     │Время      │Характер заявки                          │Принял оп-р N ________│
│приема   │приема     │________________________________________ │Ф.И.О._______________ │
├─────────┴───────────┴─────────────────────────────────────────┴──────────────────────┤
│Адрес:  Улица __________________                       Район ___________________      │
│                                                       РГС _____________________      │
│Дом ___ Корпус ___ Строение ___ Подъезд ___ Этаж ___ Квартира ___ Комната ___ Код ____│
│Учреждение или предприятие ___________________________________________________________│
│Местоположение _______________________________________________________________________│
│Кто вызывает: _____________________________           Телефон ________________________│
│                                                                                      │
│Мастер                       Бригада                  Подпись абонента                │
│_________                    _________                ____________________            │
│                                                                                      │
│Выезд                    Прибытие к абоненту              Прибытие в УАВР             │
│_________                ________________                 _______________             │
│                                                                                      │
│Машина N _________                                                                    │
│Ф.И.О. водителя ___________________                                                   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Обнаружены места утечки газа _______________________________________________________  │
│____________________________________________________________________________________  │
│Оказана техническая помощь _________________________________________________________  │
│____________________________________________________________________________________  │
│____________________________________________________________________________________  │
│Отметка контролирующего лица _______________________________________________________  │
│____________________________________________________________________________________  │
│____________________________________________________________________________________  │
│Заключение начальника аварийной службы _____________________________________________  │
│____________________________________________________________________________________  │
│Что сделано Управлением N __________________________________________________________  │
│____________________________________________________________________________________  │
│____________________________________________________________________________________  │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Источник: Регламент Правительства Москвы от 02.08.2010