Приложение к Положению
о порядке подачи заявок для формирования плана-графика размещения государственного заказа на 2013 год

ЗАЯВКА в услугах по стирке и обработке белья в 2013 году

Наименование учреждения

┌───┬──────────────┬─────┬──────────────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│   │Наименование  │Общий│Прямое белье                  │Фасонное белье             │Всего белья                        │
│   │услуг         │объем├──────────┬─────────┬─────────┼──────────┬─────────┬──────┼───────────┬───────────┬───────────┤
│   │              │белья│Количество│Тариф    │Сумма    │Количество│Тариф    │Сумма │Количество │Сумма без  │<*> Сумма с│
│   │              │(кг) │(кг)      │(руб./кг)│(руб.)   │(кг)      │(руб./кг)│(руб.)│(кг)       │НДС (руб.) │НДС (руб.) │
│   │              │     │          │         │         │          │         │      │(гр. 4 + 7)│(гр. 6 + 9)│(гр. 6 + 9)│
├───┼──────────────┼─────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ 1 │      2       │  3  │    4     │    5    │    6    │    7     │    8    │  9   │    10     │    11     │    12     │
├───┴──────────────┴─────┴──────────┴─────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────┴───────────┴───────────┴───────────┤
│Белье соматических отделений                                                                                           │
├───┬──────────────┬─────┬──────────┬─────────┬─────────┬──────────┬─────────┬──────┬───────────┬───────────┬───────────┤
│   │Стирка белья  │     │          │         │         │          │         │      │           │           │           │
├───┼──────────────┤     ├──────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│   │Крахмаление   │     │          │         │         │          │         │      │           │           │           │
├───┼──────────────┤     ├──────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│   │Пятновыведение│     │          │         │         │          │         │      │           │           │           │
├───┼──────────────┤     ├──────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│   │Доставка      │     │          │         │         │          │         │      │           │           │           │
├───┼──────────────┤     ├──────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│   │Итого:        │     │          │         │         │          │         │      │           │           │           │
├───┴──────────────┴─────┴──────────┴─────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────┴───────────┴───────────┴───────────┤
│Белье инфекционных отделений                                                                                           │
├───┬──────────────┬─────┬──────────┬─────────┬─────────┬──────────┬─────────┬──────┬───────────┬───────────┬───────────┤
│   │Стирка белья  │     │          │         │         │          │         │      │           │           │           │
├───┼──────────────┤     ├──────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│   │Крахмаление   │     │          │         │         │          │         │      │           │           │           │
├───┼──────────────┤     ├──────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│   │Пятновыведение│     │          │         │         │          │         │      │           │           │           │
├───┼──────────────┤     ├──────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│   │Доставка      │     │          │         │         │          │         │      │           │           │           │
├───┼──────────────┤     ├──────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│   │Итого:        │     │          │         │         │          │         │      │           │           │           │
├───┴──────────────┴─────┴──────────┴─────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────┴───────────┴───────────┴───────────┤
│Белье родильных домов и отделений родовспоможения                                                                      │
├───┬──────────────┬─────┬──────────┬─────────┬─────────┬──────────┬─────────┬──────┬───────────┬───────────┬───────────┤
│   │Стирка белья  │     │          │         │         │          │         │      │           │           │           │
├───┼──────────────┤     ├──────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│   │Крахмаление   │     │          │         │         │          │         │      │           │           │           │
├───┼──────────────┤     ├──────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│   │Пятновыведение│     │          │         │         │          │         │      │           │           │           │
├───┼──────────────┤     ├──────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│   │Доставка      │     │          │         │         │          │         │      │           │           │           │
├───┼──────────────┤     ├──────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│   │Итого:        │     │          │         │         │          │         │      │           │           │           │
├───┼──────────────┼─────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│   │Всего по      │     │          │         │         │          │         │      │           │           │           │
│   │учреждению:   │     │          │         │         │          │         │      │           │           │           │
└───┴──────────────┴─────┴──────────┴─────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────┴───────────┴───────────┴───────────┘

--------------------------------
<*> Если по условиям контракта на 2012 год доставка белья в учреждение была включена в сумму услуг по стирке и не выделялась отдельной суммой, указать в пояснительной записке.
<*> Тариф без НДС (установленный на основе распоряжения ДЭПиР от 28.09.2011 N 31-Р) умножается на кол-во белья (прямое, фасонное (в кг) и умножается на НДС.
Пример: 29,59 x 62317 x 1,18 = 2175872,83 рубля.

┌────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┐
│КБК (статья расходов)               │Указываются следующие коды бюджетной классификации: ФКР,   │
│                                    │ЦСР, КВР, ЭКР                                              │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│Источник финансирования             │Указывается либо бюджет города Москвы, либо ОМС, либо      │
│                                    │другой источник финансирования                             │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│Код ОКДП                            │                                                           │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│Место оказания услуг                │Указывается: почтовый адрес, N конт. телефона, факс, адрес │
│                                    │электронной почты                                          │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│Срок исполнения контракта           │                                                           │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│Банковские реквизиты                │                                                           │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│для перечисления денежных           │                                                           │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│средств в качестве                  │                                                           │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│обеспечения заявок на               │                                                           │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│участие в конкурсе/                 │                                                           │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│аукционе                            │                                                           │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                    │                                                           │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                    │                                                           │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                    │                                                           │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│Контактное лицо                     │Указывается Ф.И.О. контактного лица и его телефон          │
└────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┘
    Главный врач _______________________________
                 (печать и подпись руководителя)
Источник: Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.08.2012 N 771