В  Государственное учреждение по формированию
                              Государственного  фонда  драгоценных металлов
                              и  драгоценных  камней  Российской Федерации,
                              хранению, отпуску и использованию драгоценных
                              металлов и драгоценных камней (Гохран России)
                              адрес: ______________________________________
                              от __________________________________________
                                               (наименование)
                              адрес: _____________________________________,
                              телефон _______________, факс: _____________,
                              адрес электронной почты: ____________________
                                  ЗАЯВКА
                         на приобретение ценностей
                   (аффинированных драгоценных металлов)
    В  целях дальнейшей реализации на внутреннем рынке Российской Федерации
с их последующим использованием в ________________________________________,
                                           (цели использования)
руководствуясь  п.  п. 2  -  4 Порядка представления заявок на приобретение
аффинированных  драгоценных  металлов из Государственного фонда драгоценных
металлов  и драгоценных камней Российской Федерации, утвержденного Приказом
Минфина России от 18.04.2003 N 36н, _______________________________________
                               (полное наименование, ИНН, адрес покупателя)
просит продать ему аффинированные драгоценные металлы _____________________
                                          (название, признаки драгметаллов)
в течение ____ месяца _____ года на следующих условиях: __________________.
                                                        (условия доставки)
Руководителем _________________ является _________________________________,
           (наименование заявителя)            (должность, Ф.И.О.)
главным бухгалтером _______________ является _____________________________.
                (наименование заявителя)              (Ф.И.О.)
    В   случае  необходимости   заявитель  обязуется  в  течение  __   дней
представить дополнительные документы, необходимые для уточнения данных.

    Приложения <1>:
    а) свидетельство о государственной регистрации организации,
    б)  свидетельство о постановке на учет в налоговых органах и присвоении
идентификационного номера налогоплательщика,
    в) учредительные документы,
    г) справка о постановке на учет в органах федерального государственного
статистического наблюдения,
    д)   свидетельство   о   постановке   на  специальный  учет  в  органах
федерального пробирного надзора,
    е)   документы,   подтверждающие  полномочия  руководителя  и  главного
бухгалтера, а также банковские реквизиты,
    ж)  карточка  образцов  подписей  руководителя  организации  и главного
бухгалтера и оттиска печати организации.
    "___"__________ ____ г.
    _________________
        (подпись)
    М.П.

--------------------------------
Информация для сведения:
<1> Документы, за исключением указанных в пунктах "е" и "ж", должны быть представлены в виде копий, заверенных в установленном порядке.