Приложение 3 к Порядку организации
работы Пенсионного фонда Российской Федерации и его территориальных органов по реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2007 г. N 936

Образец

                                                     Председателю Правления
                                                     Пенсионного фонда
                                                     Российской Федерации
                                                     ______________________
                                                         (Фамилия, И.О.)
                                  ЗАЯВКА
          на предоставление субсидии из бюджета Пенсионного фонда
           Российской Федерации на оказание адресной социальной
         помощи неработающим пенсионерам, являющимся получателями
         трудовых пенсий по старости и инвалидности, пострадавшим
          в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий
Заявитель _________________________________________________________________
             (наименование высшего органа исполнительной власти субъекта
                              Российской Федерации)
Юридический адрес _________________________________________________________
в соответствии с Постановлением Правительства Российской  Федерации  от  28
декабря 2007 г. N 936 "Об утверждении Правил предоставления  в  2008 - 2010
годах из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации  субсидий  бюджетам
субъектов Российской Федерации на социальные программы субъектов Российской
Федерации, связанные с укреплением материально-технической базы  учреждений
социального обслуживания населения и оказанием адресной  социальной  помощи
неработающим   пенсионерам,  являющимся  получателями  трудовых  пенсий  по
старости и по инвалидности, а также на оказание адресной социальной  помощи
указанной категории неработающих  пенсионеров,  пострадавших  в  результате
чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий" и  распоряжением  Правительства
Российской Федерации от _________ N _______ просит предоставить субсидию на
оказание адресной социальной помощи,  включая  оплату  услуг  по  доставке,
неработающим   пенсионерам,  являющимся  получателями  трудовых  пенсий  по
старости и по инвалидности, пострадавшим в результате _____________________
                                                     (название чрезвычайной
___________________________________________________________________________
            ситуации или стихийного бедствия, зона происшествия)
в _______ году в сумме ______________ тыс. руб. (________________________).
                                                     (сумма прописью)
    В  результате  указанной  чрезвычайной ситуации (стихийного бедствия) в
установленном порядке:
признано пострадавшими _______________ неработающих пенсионеров;
                        (численность)
определен суммарный размер нанесенного им ущерба _______________ тыс. руб.;
общий объем выплаченной государственной помощи _______________ тыс. рублей.
Руководитель высшего органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации       _________  _____________________
                                           (подпись)  (расшифровка подписи)
                                           М.П.
Согласовано:
Управляющий отделением ПФР                 _________  _____________________
                                           (подпись)  (расшифровка подписи)
                                           М.П.
Источник: Распоряжение Правления ПФ РФ от 30.01.2008 N 10р (с изменениями и дополнениями на 2009 год)