Приложение N 1 к Приказу Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 августа 2009 г. N 594н

Форма

                                  Заявка
               на финансовое обеспечение расходов по выплате
                  единовременного пособия беременной жене
          военнослужащего, проходящего военную службу по призыву,
            и ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего,
                   проходящего военную службу по призыву,
                          на __ квартал 20__ года
       _____________________________________________________________
         (наименование субъекта Российской Федерации, код региона
                      по установленной классификации)
       _____________________________________________________________
        (полное наименование уполномоченного органа исполнительной
                   власти субъекта Российской Федерации)
Периодичность: ежеквартально, до 15-го числа месяца, следующего за отчетным
кварталом

Единица измерения: рубли (с точностью до второго  десятичного  знака  после
запятой)
┌─────────────────┬────────────┬───────────┬───────────────────────────────┬───────────┬──────────────────────────────────┐
│  Наименование   │ Прогнозная │Прогнозное │    Размер пособия с учетом    │Расходы на │Необходимая сумма средств с учетом│
│   мероприятия   │численность │количество │   индексации (тыс. рублей)    │ доставку  │  расходов на доставку пособий    │
│                 │получателей │  выплат   │                               │  пособий  │          (тыс. рублей)           │
│                 │ (человек)  │  (штук)   ├───────┬─────────┬─────────────┤ (не более ├────────┬────────┬────────┬───────┤
│                 │            │           │размер │районный │   размер    │ 1,5%) тыс.│ первый │ второй │ третий │ итого │
│                 │            │           │пособия│коэффи-  │   пособия   │  рублей   │ месяц  │ месяц  │ месяц  │ на __ │
│                 │            │           │       │циент    │  с учетом   │           │квартала│квартала│квартала│квартал│
│                 │            │           │       │         │  районного  │           │        │        │        │       │
│                 │            │           │       │         │коэффициента │           │        │        │        │       │
├─────────────────┼────────────┼───────────┼───────┼─────────┼─────────────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│ Единовременное  │            │           │       │         │             │           │        │        │        │       │
│     пособие     │            │           │       │         │             │           │        │        │        │       │
│ беременной жене │            │           │       │         │             │           │        │        │        │       │
│военнослужащего, │            │           │       │         │             │           │        │        │        │       │
│   проходящего   │            │           │       │         │             │           │        │        │        │       │
│ военную службу  │            │           │       │         │             │           │        │        │        │       │
│   по призыву    │            │           │       │         │             │           │        │        │        │       │
├─────────────────┼────────────┼───────────┼───────┼─────────┼─────────────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│   Ежемесячное   │            │           │       │         │             │           │        │        │        │       │
│   пособие на    │            │           │       │         │             │           │        │        │        │       │
│     ребенка     │            │           │       │         │             │           │        │        │        │       │
│военнослужащего, │            │           │       │         │             │           │        │        │        │       │
│   проходящего   │            │           │       │         │             │           │        │        │        │       │
│ военную службу  │            │           │       │         │             │           │        │        │        │       │
│   по призыву    │            │           │       │         │             │           │        │        │        │       │
├─────────────────┼────────────┼───────────┼───────┼─────────┼─────────────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│          Всего: │            │           │       │         │             │           │        │        │        │       │
└─────────────────┴────────────┴───────────┴───────┴─────────┴─────────────┴───────────┴────────┴────────┴────────┴───────┘
МП   Руководитель уполномоченного органа
     исполнительной власти субъекта
     Российской Федерации                 ___________ _____________________
                                           (подпись)  (расшифровка подписи)
     Главный бухгалтер ___________ ________________________
                        (подпись)   (расшифровка подписи)
     Исполнитель _____________ ____________________________
                     (ФИО)         (контактный телефон)
Источник: Приказ Минздравсоцразвития России от 17.08.2009 N 594н (с изменениями и дополнениями на 2011 год)