Приложение к Порядку предварительного
согласования совершения федеральным бюджетным учреждением "Информационно- технический центр ФСТ России" крупных сделок, утвержденному приказом Федеральной службы по тарифам от 07.09.2012 N 147

(рекомендуемый образец)

                                  ЗАЯВКА
                на предварительное согласование совершения
             подведомственным ФСТ России федеральным бюджетным
                        учреждением крупной сделки
                          от __ _________ 20__ г.
                       Федеральная служба по тарифам
---------------------------------------------------------------------------
               (наименование органа, осуществляющего функции
                         и полномочия учредителя)
                Информационно-технический центр ФСТ России
---------------------------------------------------------------------------
                         (наименование учреждения)
                                                               ┌──────────┐
                                                               │   Коды   │
                                                               ├──────────┤
Основной государственный регистрационный номер            ОГРН │          │
                                                               ├──────────┤
Идентификационный номер налогоплательщика                  ИНН │          │
                                                               ├──────────┤
Код причины постановки на учет налогоплательщика           КПП │          │
(учреждения)                                                   │          │
                                                               ├──────────┤
Код по Общероссийскому классификатору предприятий         ОКПО │          │
и организаций                                                  │          │
                                                               ├──────────┤
Субъект Российской Федерации                          по ОКАТО │          │
                                                               ├──────────┤
Отрасль (основной вид деятельности)                   по ОКВЭД │          │
                                                               ├──────────┤
Форма собственности                                    по ОКФС │          │
                                                               ├──────────┤
Организационно-правовая форма                         по ОКОПФ │          │
                                                               ├──────────┤
Единица измерения                                      по ОКЕИ │          │
                                                               └──────────┘
Адрес фактического местонахождения Учреждения _____________________________
                          _________________________________________________
                          _________________________________________________
Почтовый адрес Учреждения _________________________________________________
                          _________________________________________________
                          ________________________________________________
Директор учреждения                 _____________ _________________________
                              М.П.    (подпись)     (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер                   _____________ _________________________
                                      (подпись)     (расшифровка подписи)
                                    Дата составления __ ________ 20__ г.
                                                           ┌──────────────┐
                                            Номер страницы │             1│
                                                           ├──────────────┤
                                             Всего страниц │             4│
                                                           └──────────────┘
              Общие сведения о предполагаемой крупной сделке
┌─────┬───────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│  1  │Предмет сделки                     │                               │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│  2  │Цель сделки                        │                               │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│  3  │Вид сделки                         │                               │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│  4  │Сумма сделки, рубль                │                               │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│  5  │Предполагаемая дата заключения     │                               │
│     │договора(-ов) по сделке (с         │                               │
│     │расшифровкой по каждому договору)  │                               │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│  6  │Срок исполнения договора(-ов)      │                               │
│     │сторонами (с разбивкой по          │                               │
│     │каждому договору)                  │                               │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│  7  │Сопутствующие расходы по сделке    │                               │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│  8  │Источник финансирования сделки     │                               │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│  9  │Форма и размер обеспечения         │                               │
│     │исполнения обязательств по сделке, │                               │
│     │если сделка предусматривает        │                               │
│     │обеспечение                        │                               │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 10  │Перечень имущества, передаваемого в│                               │
│     │качестве залога, с указанием       │                               │
│     │балансовой стоимости на последнюю  │                               │
│     │отчетную дату и рыночной стоимости │                               │
│     │(заполняется при наличии           │                               │
│     │обеспечения сделки в виде залога)  │                               │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 11  │Порядок выбора контрагента         │                               │
│     │(прямой договор/конкурсная         │                               │
│     │процедура) с разбивкой по каждому  │                               │
│     │договору                           │                               │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 12  │Наименование предполагаемого       │                               │
│     │контрагента (данные заполняются    │                               │
│     │на основе мониторинга рынка)       │                               │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 13  │Иные условия сделки (заполняется   │                               │
│     │при наличии дополнительных условий)│                               │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 14  │Общий объем просроченной           │                               │
│     │дебиторской задолженности          │                               │
│     │учреждения (на дату составления    │                               │
│     │заявки), тыс. рублей               │                               │
│     │в том числе                        │                               │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│14.1 │по налогам и сборам                │                               │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 15  │Общий объем просроченной           │                               │
│     │кредиторской задолженности         │                               │
│     │учреждения (на дату составления    │                               │
│     │заявки), тыс. рублей               │                               │
│     │в том числе                        │                               │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│15.1 │по заработной плате                │                               │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│15.2 │по налогам и сборам                │                               │
├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 16  │Балансовая стоимость активов       │                               │
│     │(на последнюю отчетную дату)       │                               │
└─────┴───────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
                                         ┌────────────────────────────────┐
                          Номер страницы │                               2│
                                         ├────────────────────────────────┤
                           Всего страниц │                               4│
                                         └────────────────────────────────┘
                     Технико-экономическое обоснование
                  необходимости совершения крупной сделки
         1. Соответствие предмета сделки целям создания Учреждения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       2. Экономическое обоснование необходимости совершения сделки
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
             3. Экономический эффект от осуществления сделки,
                ожидаемый результат от осуществления сделки
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           4. Прочие существенные аспекты по обоснованию сделки
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                                           ┌──────────────┐
                                            Номер страницы │             3│
                                                           ├──────────────┤
                                             Всего страниц │             4│
                                                           └──────────────┘
                                  СПРАВКА
              о текущих обязательствах бюджетного учреждения
                  по ранее согласованным крупным сделкам
                         от __ __________ 20__ г.

Наименование органа, осуществляющего  Федеральная служба по тарифам
функции и полномочия учредителя:     -------------------------------
Наименование учреждения:             ______________________________________
┌────┬──────────┬───────┬──────┬─────────┬──────────┬───────────┬──────────┬─────────────┬─────────┬────────┐
│ N  │Наименова-│ Вид,  │ Цель │Срок ис- │Сумма, ис-│Контрагент │Форма и   │  Перечень   │Расходы  │Иные су-│
│п/п │ние, дата │предмет│сделки│полнения │точник фи-│(наименова-│размер    │ имущества,  │по сопро-│ществен-│
│    │и номер   │крупной│      │сделки   │нансирова-│ние,       │обеспече- │находящегося │вождению │ные ус- │
│    │договора  │сделки │      │сторонами│ния сделки│ИНН/КПП,   │ния обяза-│ в залоге,   │сделки,  │ловия по│
│    │          │       │      │         │          │ОГРН/ОГРИП,│тельств   │ с указанием │тыс. руб.│сделке  │
│    │          │       │      │         │          │место нахо-│по сделке │его стоимости│         │        │
│    │          │       │      │         │          │ждения)    │          │на последнюю │         │        │
│    │          │       │      │         │          │           │          │отчетную дату│         │        │
│    │          │       │      │         │          │           │          │ (тыс. руб.) │         │        │
│    │          │       │      │         │          │           │          ├──────┬──────┤         │        │
│    │          │       │      │         │          │           │          │балан-│рыноч-│         │        │
│    │          │       │      │         │          │           │          │совая │ная   │         │        │
├────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┼──────────┼───────────┼──────────┼──────┼──────┼─────────┼────────┤
│ 1  │    2     │   3   │  4   │    5    │    6     │     7     │    8     │  9   │  10  │   11    │   12   │
├────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┼──────────┼───────────┼──────────┼──────┼──────┼─────────┼────────┤
│ 1  │          │       │      │         │          │           │          │      │      │         │        │
├────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┼──────────┼───────────┼──────────┼──────┼──────┼─────────┼────────┤
│ 2  │          │       │      │         │          │           │          │      │      │         │        │
├────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┼──────────┼───────────┼──────────┼──────┼──────┼─────────┼────────┤
│ 3  │          │       │      │         │          │           │          │      │      │         │        │
├────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┼──────────┼───────────┼──────────┼──────┼──────┼─────────┼────────┤
│... │          │       │      │         │          │           │          │      │      │         │        │
└────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┴──────────┴───────────┴──────────┴──────┴──────┴─────────┴────────┘
                                                           ┌──────────────┐
                                            Номер страницы │             4│
                                                           ├──────────────┤
                                             Всего страниц │             4│
                                                           └──────────────┘

Источник: Приказ ФСТ России от 07.09.2012 N 147 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)