Приложение к Положению
о порядке подачи заявок для формирования плана-графика размещения государственного заказа на 2013 год

                   ЗАЯВКА НА ОХРАННЫЕ УСЛУГИ НА 2013 ГОД
             ________________________________________________
                __________________________________________
                 (наименование учреждения здравоохранения)
┌─────┬─────┬─────────────┬──────┬─────────────┬─────────┬──────────┬───────┬──────────┐
│Номер│Вид  │Место        │Режим │Количество   │График   │Количество│Годовая│Примечание│
│поста│поста│нахождения   │работы│охранников на│несения  │часов     │сумма, │          │
│     │     │поста        │поста │посту        │службы   │работы    │руб.   │          │
│     │     │(суточный,   │      │единовременно│(пн. -   │          │(и.ч.  │          │
│     │     │полусуточный,│      │             │пт.)     │          │расчета│          │
│     │     │почасовой,   │      │             │         │          │на один│          │
│     │     │с __ - по __)│      │             │         │          │пост)  │          │
├─────┼─────┼─────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼──────────┼───────┼──────────┤
│  1  │  2  │      3      │  4   │      5      │    6    │    7     │   8   │    9     │
├─────┼─────┼─────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼──────────┼───────┼──────────┤
│1    │     │             │      │             │         │          │       │          │
├─────┼─────┼─────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼──────────┼───────┼──────────┤
│2    │     │             │      │             │         │          │       │          │
├─────┼─────┼─────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼──────────┼───────┼──────────┤
│3    │     │             │      │             │         │          │       │          │
├─────┼─────┼─────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼──────────┼───────┼──────────┤
│4    │     │             │      │             │         │          │       │          │
├─────┼─────┼─────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼──────────┼───────┼──────────┤
│ИТОГО│     │             │      │             │         │          │       │          │
└─────┴─────┴─────────────┴──────┴─────────────┴─────────┴──────────┴───────┴──────────┘

ИТОГО: цена государственного контракта (цена лота) составляет: руб.
(прописью)

┌─────────────────────────────────────┬─────────────┬─────────────────────┐
│КБК (статья расходов)                │             │                     │
├─────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤
│Источник финансирования              │             │                     │
├─────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤
│Код ОКДП                             │             │                     │
├─────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤
│Место оказания услуг                 │             │                     │
├─────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤
│Срок исполнения контракта            │             │                     │
├─────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤
│Банковские реквизиты счета для       │             │                     │
├─────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤
│перечисления денежных                │             │                     │
├─────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤
│средств в качестве                   │             │                     │
├─────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤
│обеспечения заявок на                │             │                     │
├─────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤
│участие в конкурсе/                  │             │                     │
├─────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤
│аукционе                             │             │                     │
├─────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤
│                                     │             │                     │
├─────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤
│                                     │             │                     │
├─────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤
│                                     │             │                     │
├─────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤
│Контактное лицо                      │             │                     │
└─────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────────────┘
Главный врач      ________________/           /
Главный бухгалтер ________________/           /
Источник: Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.08.2012 N 771