Приложение 1 к Распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы от 12 апреля 2010 г. N 519-р

                                   ФОРМА
                      БЛАНКА ЗАЯВКИ НА СПЕЦИФИЧЕСКИЕ
                   ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ НА ______ Г.
                ПО ПРОФИЛЮ _______________________________
┌─┬───┬─────────────┬────┬────────┬───────────┬─────────┬─────────────────┬──────────┐
│N│МНН│Торговое     │Ед. │Цена за │Расход за  │Остаток  │Заявка на ____ г.│Примечание│
│ │   │наименование,│изм.│упаковку│предыдущий │по       ├──────────┬──────┤          │
│ │   │лекформа,    │    │(руб.)  │________ г.│состоянию│Количество│Сумма │          │
│ │   │дозировка,   │    │        │(в упак.)  │на ______│(в упак.) │(руб.)│          │
│ │   │фасовка      │    │        │           │(в упак.)│          │      │          │
├─┼───┼─────────────┼────┼────────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────┼──────────┤
│ │   │             │    │        │           │         │          │      │          │
├─┼───┼─────────────┼────┼────────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────┼──────────┤
│ │   │             │    │        │           │         │          │      │          │
├─┼───┼─────────────┼────┼────────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────┼──────────┤
│ │   │             │    │        │           │         │          │      │          │
├─┼───┼─────────────┼────┼────────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────┼──────────┤
│ │   │             │    │        │           │         │          │      │          │
└─┴───┴─────────────┴────┴────────┴───────────┴─────────┴──────────┴──────┴──────────┘
Руководитель ЛПУ
_______________ (_____ Ф.И.О._____)
                       М.П.
Главный бухгалтер ЛПУ
_______________ (_____ Ф.И.О._____)
Заведующий аптекой ЛПУ
_______________ (_____ Ф.И.О._____)
Источник: Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 12.04.2010 N 519-р