Приложение N 3 к Приказу
Министерства здравоохранения Московской области от 11 февраля 2009 г. N 74
БЮДЖЕТНАЯ ЗАЯВКА
НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫМ УЧРЕЖДЕНИЕМ МОСКОВСКОЙ
ОБЛАСТИ "МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ" ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ НА ОПЛАТУ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НА ________ МЕСЯЦ 200__ ГОДА
___________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
Единица измерения: руб.
┌────────────────────────────┬─────────────────┬────────────┬─────────┬─────────────┬──────────────┬────────────┬─────────┐
│Наименование категории │Возвращено │Количество │Размер │Начислено │Объем │Налоговые │Сумма │
│медицинских работников │на дату подачи │заключенных │денежной │для оплаты │средств на │начисления │заявки │
│ │заявки │договоров │выплаты │дней │осуществление │и страховые │на месяц │
│ │субвенций, │ │ │очередного │денежных │взносы <2> │(гр. 6 + │
│ │неиспользованных │ │ │отпуска, │выплат │ │гр. 7) │
│ │в предыдущем │ │ │переходящих │и оплату │ │ │
│ │месяце │ │ │на следующие │отпусков │ │ │
│ │ │ │ │месяцы <1> │(гр. 3 x гр. │ │ │
│ │ │ │ │ │4 + гр. 5) │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
├────────────────────────────┼─────────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┼─────────┤
│Врачи-терапевты участковые │ X │ │ 10000 │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┼─────────┤
│Врачи-педиатры участковые │ X │ │ 10000 │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┼─────────┤
│Врачи общей практики │ X │ │ 10000 │ │ │ │ │
│(семейные врачи) │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┼─────────┤
│Всего врачей │ X │ │ X │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┼─────────┤
│Медицинские сестры │ X │ │ 5000 │ │ │ │ │
│участковые │ │ │ │ │ │ │ │
│врачей-терапевтов участковых│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┼─────────┤
│Медицинские сестры │ X │ │ 5000 │ │ │ │ │
│участковые │ │ │ │ │ │ │ │
│врачей-педиатров участковых │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┼─────────┤
│Медицинские сестры врачей │ X │ │ 5000 │ │ │ │ │
│общей практики (семейных │ │ │ │ │ │ │ │
│врачей) │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┼─────────┤
│Всего медицинских сестер │ X │ │ X │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┼─────────┤
│ИТОГО │ X │ │ X │ │ │ │ │
└────────────────────────────┴─────────────────┴────────────┴─────────┴─────────────┴──────────────┴────────────┴─────────┘
Руководитель учреждения ______________________ (Ф.И.О., подпись)
Главный бухгалтер ______________________ (Ф.И.О., подпись)
М.П.
--------------------------------
<1> Гр. 5 заполняется исходя из суммы на оплату ежегодного оплачиваемого отпуска в части, начисленной на оплату дней очередного отпуска, переходящего на следующие отчетные периоды (месяцы).
<2> Единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).
Источник: Приказ Министерства здравоохранения МО от 11.02.2009 N 74 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)