Приложение N 3 к Приказу
Министерства здравоохранения Московской области от 11 февраля 2009 г. N 74

                             БЮДЖЕТНАЯ ЗАЯВКА
          НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫМ УЧРЕЖДЕНИЕМ МОСКОВСКОЙ
             ОБЛАСТИ "МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
           МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ" ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ НА ОПЛАТУ
                     ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
                       НА ________ МЕСЯЦ 200__ ГОДА
            ___________________________________________________
                 (наименование учреждения здравоохранения)
Единица измерения: руб.
┌────────────────────────────┬─────────────────┬────────────┬─────────┬─────────────┬──────────────┬────────────┬─────────┐
│Наименование категории      │Возвращено       │Количество  │Размер   │Начислено    │Объем         │Налоговые   │Сумма    │
│медицинских работников      │на дату подачи   │заключенных │денежной │для оплаты   │средств на    │начисления  │заявки   │
│                            │заявки           │договоров   │выплаты  │дней         │осуществление │и страховые │на месяц │
│                            │субвенций,       │            │         │очередного   │денежных      │взносы <2>  │(гр. 6 + │
│                            │неиспользованных │            │         │отпуска,     │выплат        │            │гр. 7)   │
│                            │в предыдущем     │            │         │переходящих  │и оплату      │            │         │
│                            │месяце           │            │         │на следующие │отпусков      │            │         │
│                            │                 │            │         │месяцы <1>   │(гр. 3 x гр.  │            │         │
│                            │                 │            │         │             │4 + гр. 5)    │            │         │
├────────────────────────────┼─────────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┼─────────┤
│             1              │        2        │     3      │    4    │      5      │      6       │     7      │    8    │
├────────────────────────────┼─────────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┼─────────┤
│Врачи-терапевты участковые  │        X        │            │  10000  │             │              │            │         │
├────────────────────────────┼─────────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┼─────────┤
│Врачи-педиатры участковые   │        X        │            │  10000  │             │              │            │         │
├────────────────────────────┼─────────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┼─────────┤
│Врачи общей практики        │        X        │            │  10000  │             │              │            │         │
│(семейные врачи)            │                 │            │         │             │              │            │         │
├────────────────────────────┼─────────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┼─────────┤
│Всего врачей                │        X        │            │    X    │             │              │            │         │
├────────────────────────────┼─────────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┼─────────┤
│Медицинские сестры          │        X        │            │   5000  │             │              │            │         │
│участковые                  │                 │            │         │             │              │            │         │
│врачей-терапевтов участковых│                 │            │         │             │              │            │         │
├────────────────────────────┼─────────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┼─────────┤
│Медицинские сестры          │        X        │            │   5000  │             │              │            │         │
│участковые                  │                 │            │         │             │              │            │         │
│врачей-педиатров участковых │                 │            │         │             │              │            │         │
├────────────────────────────┼─────────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┼─────────┤
│Медицинские сестры врачей   │        X        │            │   5000  │             │              │            │         │
│общей практики (семейных    │                 │            │         │             │              │            │         │
│врачей)                     │                 │            │         │             │              │            │         │
├────────────────────────────┼─────────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┼─────────┤
│Всего медицинских сестер    │        X        │            │    X    │             │              │            │         │
├────────────────────────────┼─────────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┼─────────┤
│ИТОГО                       │        X        │            │    X    │             │              │            │         │
└────────────────────────────┴─────────────────┴────────────┴─────────┴─────────────┴──────────────┴────────────┴─────────┘
Руководитель учреждения ______________________ (Ф.И.О., подпись)
Главный бухгалтер       ______________________ (Ф.И.О., подпись)
М.П.

--------------------------------
<1> Гр. 5 заполняется исходя из суммы на оплату ежегодного оплачиваемого отпуска в части, начисленной на оплату дней очередного отпуска, переходящего на следующие отчетные периоды (месяцы).
<2> Единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).
Источник: Приказ Министерства здравоохранения МО от 11.02.2009 N 74 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)