Приложение N 3 к Приказу
Министерства здравоохранения Московской области от 2 февраля 2010 г. N 61

БЮДЖЕТНАЯ ЗАЯВКА НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ МОСКОВСКИМ ОБЛАСТНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ НА ОПЛАТУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ___________ МЕСЯЦ 201__ ГОДА ______________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения)

Единица измерения: руб.

┌───────────────────────────────┬──────────────┬───────────┬────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬──────────┐
│Наименование категории         │Возвращено на │Количество │Размер  │Начислено  │Объем средств│Налоговые  │Сумма     │
│медицинских работников         │дату подачи   │заключенных│денежной│для оплаты │на           │начисления │заявки на │
│                               │заявки        │договоров  │выплаты │дней       │осуществление│и страховые│месяц     │
│                               │субвенций, не │           │        │очередного │денежных     │взносы <2> │(гр. 6 +  │
│                               │использованных│           │        │отпуска,   │выплат и     │           │гр. 7)    │
│                               │в предыдущем  │           │        │переходящих│оплату       │           │          │
│                               │месяце        │           │        │на         │отпусков     │           │          │
│                               │              │           │        │следующие  │(гр. 3 x     │           │          │
│                               │              │           │        │месяцы <1> │гр. 4 +      │           │          │
│                               │              │           │        │           │гр. 5)       │           │          │
├───────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────┤
│               1               │      2       │     3     │   4    │     5     │      6      │     7     │    8     │
├───────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────┤
│Врачи-терапевты участковые     │      X       │           │ 10000  │           │             │           │          │
├───────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────┤
│Врачи-педиатры участковые      │      X       │           │ 10000  │           │             │           │          │
├───────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────┤
│Врачи общей практики (семейные │      X       │           │ 10000  │           │             │           │          │
│врачи)                         │              │           │        │           │             │           │          │
├───────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────┤
│Всего врачей                   │      X       │           │   X    │           │             │           │          │
├───────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────┤
│Медицинские сестры участковые  │      X       │           │  5000  │           │             │           │          │
│врачей-терапевтов участковых   │              │           │        │           │             │           │          │
├───────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────┤
│Медицинские сестры участковые  │      X       │           │  5000  │           │             │           │          │
│врачей-педиатров участковых    │              │           │        │           │             │           │          │
├───────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────┤
│Медицинские сестры врачей общей│      X       │           │  5000  │           │             │           │          │
│практики (семейных врачей)     │              │           │        │           │             │           │          │
├───────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────┤
│Всего медицинских сестер       │      X       │           │   X    │           │             │           │          │
├───────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────┤
│Итого                          │      X       │           │   X    │           │             │           │          │
└───────────────────────────────┴──────────────┴───────────┴────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴──────────┘
Руководитель учреждения ______________________ (Ф.И.О., подпись)
Главный бухгалтер       ______________________ (Ф.И.О., подпись)
М.П.

--------------------------------
<1> Гр. 5 заполняется исходя из суммы на оплату ежегодного оплачиваемого отпуска в части, начисленной на оплату дней очередного отпуска, переходящего на следующие отчетные периоды (месяцы).
<2> Единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).
Источник: Приказ Минздрава МО от 12.02.2010 N 61