Приложение N 3 к Приказу
Министерства здравоохранения Московской области от 31 декабря 2010 г. N 1084

Бюджетная заявка на перечисление Московским областным фондом обязательного медицинского страхования денежных средств на оплату дополнительной медицинской помощи на _________________ месяц 201__ года __________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения)

Единица измерения: руб.

┌───────────────────────────────┬────────────────┬────────────┬──────────┬────────────┬────────────────┬──────────┬────────────┐
│Наименование категории         │Возвращено на   │Количество  │Размер    │Начислено   │Объем средств на│Налоговые │Сумма заявки│
│медицинских работников         │дату подачи     │заключенных │денежной  │для оплаты  │осуществление   │начисления│на месяц    │
│                               │заявки          │договоров   │выплаты   │дней        │денежных выплат │и         │(гр. 6 +    │
│                               │субвенций, не   │            │          │очередного  │и оплату        │страховые │гр. 7)      │
│                               │использованных в│            │          │отпуска,    │отпусков (гр. 3 │взносы <2>│            │
│                               │предыдущем      │            │          │переходящих │x гр. 4 + гр. 5)│          │            │
│                               │месяце          │            │          │на следующие│                │          │            │
│                               │                │            │          │месяцы <1>  │                │          │            │
├───────────────────────────────┼────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┤
│               1               │       2        │     3      │    4     │     5      │       6        │    7     │     8      │
├───────────────────────────────┼────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┤
│Врачи-терапевты участковые     │       X        │            │  10000   │            │                │          │            │
├───────────────────────────────┼────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┤
│Врачи-педиатры участковые      │       X        │            │  10000   │            │                │          │            │
├───────────────────────────────┼────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┤
│Врачи общей практики (семейные │       X        │            │  10000   │            │                │          │            │
│врачи)                         │                │            │          │            │                │          │            │
├───────────────────────────────┼────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┤
│Всего врачей                   │       X        │            │    X     │            │                │          │            │
├───────────────────────────────┼────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┤
│Медицинские сестры участковые  │       X        │            │   5000   │            │                │          │            │
│врачей-терапевтов участковых   │                │            │          │            │                │          │            │
├───────────────────────────────┼────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┤
│Медицинские сестры участковые  │       X        │            │   5000   │            │                │          │            │
│врачей-педиатров участковых    │                │            │          │            │                │          │            │
├───────────────────────────────┼────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┤
│Медицинские сестры врачей общей│       X        │            │   5000   │            │                │          │            │
│практики (семейных врачей)     │                │            │          │            │                │          │            │
├───────────────────────────────┼────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┤
│Всего медицинских сестер       │       X        │            │    X     │            │                │          │            │
├───────────────────────────────┼────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┤
│ИТОГО                          │       X        │            │    X     │            │                │          │            │
└───────────────────────────────┴────────────────┴────────────┴──────────┴────────────┴────────────────┴──────────┴────────────┘
Руководитель учреждения                   _______________ (Ф.И.О., подпись)
Главный бухгалтер                         _______________ (Ф.И.О., подпись)
М.П.

--------------------------------
<1> Гр. 5 заполняется исходя из суммы на оплату ежегодного оплачиваемого отпуска в части, начисленной на оплату дней очередного отпуска, переходящего на следующие отчетные периоды (месяцы).
<2> Единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).
Источник: Приказ Минздрава МО от 31.12.2010 N 1084