Приложение N 3 к Приказу МЗ МО и ТФОМС МО
от 31 января 2012 г. N 109/13

Бюджетная заявка на перечисление Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области денежных средств на оплату дополнительной медицинской помощи на ___________ месяц 201__ года ______________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения)

Единица измерения: руб.

┌───────────────────────────────┬──────────────┬───────────┬────────┬───────────┬──────────────┬───────────┬──────────┐
│Наименование категории         │Возвращено на │Количество │Размер  │Начислено  │Объем средств │Налоговые  │Сумма     │
│медицинских работников         │дату подачи   │заключенных│денежной│для оплаты │на            │начисления │заявки на │
│                               │заявки        │договоров  │выплаты │дней       │осуществление │и страховые│месяц     │
│                               │субвенций, не │           │        │очередного │денежных      │взносы <2> │(гр. 6 +  │
│                               │использованных│           │        │отпуска,   │выплат и      │           │гр. 7)    │
│                               │в предыдущем  │           │        │переходящих│оплату        │           │          │
│                               │месяце        │           │        │на         │отпусков      │           │          │
│                               │              │           │        │следующие  │(гр. 3 x      │           │          │
│                               │              │           │        │месяцы <1> │гр. 4 + гр. 5)│           │          │
├───────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────┼───────────┼──────────────┼───────────┼──────────┤
│               1               │      2       │     3     │   4    │     5     │      6       │     7     │    8     │
├───────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────┼───────────┼──────────────┼───────────┼──────────┤
│Врачи-терапевты участковые     │      X       │           │ 10000  │           │              │           │          │
├───────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────┼───────────┼──────────────┼───────────┼──────────┤
│Врачи-педиатры участковые      │      X       │           │ 10000  │           │              │           │          │
├───────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────┼───────────┼──────────────┼───────────┼──────────┤
│Врачи общей практики (семейные │      X       │           │ 10000  │           │              │           │          │
│врачи)                         │              │           │        │           │              │           │          │
├───────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────┼───────────┼──────────────┼───────────┼──────────┤
│Всего врачей                   │      X       │           │   X    │           │              │           │          │
├───────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────┼───────────┼──────────────┼───────────┼──────────┤
│Медицинские сестры участковые  │      X       │           │  5000  │           │              │           │          │
│врачей-терапевтов участковых   │              │           │        │           │              │           │          │
├───────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────┼───────────┼──────────────┼───────────┼──────────┤
│Медицинские сестры участковые  │      X       │           │  5000  │           │              │           │          │
│врачей-педиатров участковых    │              │           │        │           │              │           │          │
├───────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────┼───────────┼──────────────┼───────────┼──────────┤
│Медицинские сестры врачей общей│      X       │           │  5000  │           │              │           │          │
│практики (семейных врачей)     │              │           │        │           │              │           │          │
├───────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────┼───────────┼──────────────┼───────────┼──────────┤
│Всего медицинских сестер       │      X       │           │   X    │           │              │           │          │
├───────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────┼───────────┼──────────────┼───────────┼──────────┤
│ИТОГО                          │      X       │           │   X    │           │              │           │          │
└───────────────────────────────┴──────────────┴───────────┴────────┴───────────┴──────────────┴───────────┴──────────┘
    Руководитель учреждения ______________________ (Ф.И.О., подпись)
    Главный бухгалтер       ______________________ (Ф.И.О., подпись)
    М.П.

--------------------------------
<1> Гр. 5 заполняется исходя из суммы на оплату ежегодного оплачиваемого отпуска в части, начисленной на оплату дней очередного отпуска, переходящего на следующие отчетные периоды (месяцы).
<2> Единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (30%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).
Источник: Приказ Минздрава МО и ТФОМС МО от 31.01.2012 N 109/13