Приложение к Приказу Министерства
регионального развития Российской Федерации от 28 августа 2009 г. N 383
Форма заявки
высшего исполнительного органа государственной власти
субъекта Российской Федерации на предоставление бюджетных
ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации
для реализации регионального инвестиционного проекта
1. Общие сведения о региональном инвестиционном проекте, претендующем
на получение бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской
Федерации (далее - Проект):
1.1. Наименование Проекта ____________________________________________.
1.2. Цель Проекта ____________________________________________________.
1.3. Перечень объектов, предполагаемых к созданию, реконструкции или
техническому перевооружению в ходе реализации Проекта:
┌───┬─────────────┬───────────┬────────────┬────────────┬────────┬────────┐
│ N │Наименование │Технические│ Стоимость, │ Стоимость, │Источник│Право │
│п/п│ объекта │характерис-│млн. руб., с│млн. руб., с│финанси-│собст- │
│ │капитального │тики │учетом НДС, │ учетом НДС,│рования │венности│
│ │строительства│ │ в ценах на │ в ценах на │ │ │
│ │ │ │ 1 января │ 1 января │ │ │
│ │ │ │года подачи │ прогнозного│ │ │
│ │ │ │ заявки │ года │ │ │
├───┼─────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└───┴─────────────┴───────────┴────────────┴────────────┴────────┴────────┘
1.4. Обоснование необходимости строительства объектов транспортной,
инженерной и энергетической инфраструктуры, создаваемых за счет бюджетных
средств, для функционирования объектов капитального строительства,
создаваемых за счет средств частных инвесторов ___________________________.
1.5. Обоснование соответствия решаемой при реализации Проекта задачи
приоритетам социально-экономического развития субъекта Российской
Федерации, определенным стратегией социально-экономического развития
субъекта Российской Федерации (с указанием реквизитов акта об утверждении
данной стратегии) ________________________________________________________.
1.6. Основные ожидаемые результаты реализации Проекта (включая перечень
объектов, создаваемых в рамках проекта) __________________________________.
1.7. Значения количественных критериев эффективности Проекта (в
соответствии с Методикой расчета показателей и применения критериев
эффективности региональных инвестиционных проектов, утвержденной Приказом
Министерства регионального развития Российской Федерации от 31 июля 2008 г.
N 117 <*>):
1.7.1. При условии финансирования проекта без предоставления бюджетных
ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации:
критерий чистой приведенной стоимости (NPV) __________________________;
применение критерия внутренней нормы доходности (IRR) ________________;
средневзвешенная стоимость капитала WACC ____________________________;
T
индекс бюджетной эффективности PI ___________________________________;
B
бюджетный денежный поток BCF (дисконтированный) _____________________;
t
бюджетный денежный поток BCF (недисконтированный) ___________________;
t
интегральный индикатор экономической эффективности инвестиционного
проекта Э _____________________;
T
срок окупаемости проекта (дисконтированный) __________________________;
срок окупаемости проекта (недисконтированный) ________________________.
1.7.2. При условии предоставления бюджетных ассигнований
Инвестиционного фонда Российской Федерации:
критерий чистой приведенной стоимости (NPV) __________________________;
применение критерия внутренней нормы доходности (IRR) ________________;
средневзвешенная стоимость капитала WACC ____________________________;
T
индекс бюджетной эффективности PI ___________________________________;
B
бюджетный денежный поток BCF (дисконтированный) _____________________;
t
бюджетный денежный поток BCF (недисконтированный) ___________________;
t
интегральный индикатор экономической эффективности инвестиционного
проекта Э _____________________;
T
срок окупаемости проекта (дисконтированный) __________________________;
срок окупаемости проекта (недисконтированный) ________________________.
1.8. Показатели социальной эффективности Проекта:
- повышение уровня занятости населения в трудоспособном возрасте
__________________________________________________________________________;
- повышение уровня обеспеченности населения благоустроенным жильем
__________________________________________________________________________;
- повышение обеспеченности населения транспортными, коммунальными
услугами _________________________________________________________________;
- улучшение состояния окружающей среды _______________________________;
- повышение доступности и качества услуг населению в сфере
здравоохранения, образования, физической культуры и спорта, культуры
__________________________________________________________________________.
1.9. Сметная стоимость Проекта (в ценах на 1 января соответствующего
финансового года, с учетом НДС), из них:
1.9.1. Сметная стоимость проекта (в ценах на 1 января года подачи
заявки, с учетом НДС) _________________ млн.руб., в том числе по источникам
финансирования:
--------------------------------
<*> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5
августа 2008 г., регистрационный N 12067.
┌──────────────────────────────┬───────┬─────────────┬─────────────┬──────┐
│ Источники финансирования: │20__ г.│20__ (+1) г. │20__ (+n) г. │Итого │
├──────────────────────────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│собственные средства инвестора│ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│заемные средства инвестора, в │ │ │ │ │
│том числе: │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│средства Государственной │ │ │ │ │
│корпорации "Банк развития и │ │ │ │ │
│внешнеэкономической │ │ │ │ │
│деятельности (Внешэкономбанк)"│ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│средства бюджета субъекта │ │ │ │ │
│Российской Федерации │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│средства бюджетов │ │ │ │ │
│муниципальных образований │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│бюджетные ассигнования │ │ │ │ │
│Инвестиционного фонда │ │ │ │ │
│Российской Федерации │ │ │ │ │
└──────────────────────────────┴───────┴─────────────┴─────────────┴──────┘
1.9.2. Сметная стоимость Проекта (в ценах на 1 января прогнозного года,
с учетом НДС) ___________ млн. руб., в том числе по источникам
финансирования (в млн. руб.):
┌──────────────────────────────┬───────┬─────────────┬─────────────┬──────┐
│ Источники финансирования │200_ г.│20__ (+1) г. │20__ (+n) г. │Итого │
├──────────────────────────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│собственные средства │ │ │ │ │
│инвестора │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│заемные средства инвестора, в │ │ │ │ │
│том числе: │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│средства Государственной │ │ │ │ │
│корпорации "Банк развития и │ │ │ │ │
│внешнеэкономической │ │ │ │ │
│деятельности │ │ │ │ │
│(Внешэкономбанк)" │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│средства бюджета субъекта │ │ │ │ │
│Российской Федерации │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│средства бюджетов │ │ │ │ │
│муниципальных образований │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│бюджетные ассигнования │ │ │ │ │
│Инвестиционного фонда │ │ │ │ │
│Российской Федерации │ │ │ │ │
└──────────────────────────────┴───────┴─────────────┴─────────────┴──────┘
1.10. Обоснование невозможности реализации Проекта без государственной
поддержки за счет бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской
Федерации ________________________________________________________________.
1.11. Форма реализации Проекта (новое строительство, реконструкция или
техническое перевооружение действующих производств) ______________________.
1.12. Реквизиты положительного заключения государственной экспертизы на
проектную документацию в отношении каждого объекта капитального
строительства в рамках Проекта ___________________________________________.
1.13. Реквизиты заключения на Проект органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации ____________________________________________.
2. Общие сведения об инициаторе Проекта:
2.1. Полное наименование инициатора Проекта __________________________.
2.3. Местонахождение инициатора Проекта ______________________________.
2.4. Должность, Ф.И.О. руководителя инициатора Проекта _______________.
2.5. Контактное лицо, координаты: ____________________________________.
3. Общие сведения об организации - инвесторе Проекта: ________________.
3.1. Полное и сокращенное наименование организации - инвестора Проекта
__________________________________________________________________________.
3.2. Организационно-правовая форма организации - инвестора Проекта
__________________________________________________________________________.
3.3. Местонахождение организации - инвестора Проекта _________________.
3.4. Должность, Ф.И.О. руководителя организации - инвестора Проекта
__________________________________________________________________________.
3.5. Контактное лицо, координаты _____________________________________.
3.6. Реквизиты решения о государственной регистрации организации
- инвестора Проекта в качестве юридического лица _________________________.
Приложение: опись документов, прилагаемых к данной заявке, на _____ л.
Руководитель высшего исполнительного
органа государственной власти
субъекта Российской Федерации ________________________/
М.П.
Источник: Приказ Минрегиона РФ от 28.08.2009 N 383