Приложение к Приказу Министерства
регионального развития Российской Федерации от 28 августа 2009 г. N 383

                               Форма заявки
           высшего исполнительного органа государственной власти
         субъекта Российской Федерации на предоставление бюджетных
          ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации
           для реализации регионального инвестиционного проекта
    1.  Общие  сведения о региональном инвестиционном проекте, претендующем
на   получение  бюджетных  ассигнований  Инвестиционного  фонда  Российской
Федерации (далее - Проект):
    1.1. Наименование Проекта ____________________________________________.
    1.2. Цель Проекта ____________________________________________________.
    1.3.  Перечень  объектов,  предполагаемых к созданию, реконструкции или
техническому перевооружению в ходе реализации Проекта:
┌───┬─────────────┬───────────┬────────────┬────────────┬────────┬────────┐
│ N │Наименование │Технические│ Стоимость, │ Стоимость, │Источник│Право   │
│п/п│   объекта   │характерис-│млн. руб., с│млн. руб., с│финанси-│собст-  │
│   │капитального │тики       │учетом НДС, │ учетом НДС,│рования │венности│
│   │строительства│           │ в ценах на │ в ценах на │        │        │
│   │             │           │  1 января  │  1 января  │        │        │
│   │             │           │года подачи │ прогнозного│        │        │
│   │             │           │   заявки   │    года    │        │        │
├───┼─────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────┼────────┤
│   │             │           │            │            │        │        │
├───┼─────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────┼────────┤
│   │             │           │            │            │        │        │
├───┼─────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────┼────────┤
│   │             │           │            │            │        │        │
├───┼─────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────┼────────┤
│   │             │           │            │            │        │        │
├───┼─────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────┼────────┤
│   │             │           │            │            │        │        │
└───┴─────────────┴───────────┴────────────┴────────────┴────────┴────────┘
    1.4.  Обоснование  необходимости  строительства  объектов транспортной,
инженерной  и  энергетической инфраструктуры, создаваемых за счет бюджетных
средств,   для   функционирования   объектов   капитального  строительства,
создаваемых за счет средств частных инвесторов ___________________________.
    1.5.  Обоснование  соответствия  решаемой при реализации Проекта задачи
приоритетам    социально-экономического    развития   субъекта   Российской
Федерации,   определенным   стратегией   социально-экономического  развития
субъекта  Российской  Федерации (с указанием реквизитов акта об утверждении
данной стратегии) ________________________________________________________.
    1.6. Основные ожидаемые результаты реализации Проекта (включая перечень
объектов, создаваемых в рамках проекта) __________________________________.
    1.7.   Значения   количественных  критериев  эффективности  Проекта  (в
соответствии   с  Методикой  расчета  показателей  и  применения  критериев
эффективности  региональных  инвестиционных проектов, утвержденной Приказом
Министерства регионального развития Российской Федерации от 31 июля 2008 г.
N 117 <*>):
    1.7.1.  При условии финансирования проекта без предоставления бюджетных
ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации:
    критерий чистой приведенной стоимости (NPV) __________________________;
    применение критерия внутренней нормы доходности (IRR) ________________;
    средневзвешенная стоимость капитала WACC  ____________________________;
                                            T
    индекс бюджетной эффективности PI  ___________________________________;
                                     B
    бюджетный денежный поток BCF  (дисконтированный) _____________________;
                                t
    бюджетный денежный поток BCF  (недисконтированный) ___________________;
                                t
    интегральный   индикатор  экономической  эффективности  инвестиционного
проекта Э  _____________________;
         T
    срок окупаемости проекта (дисконтированный) __________________________;
    срок окупаемости проекта (недисконтированный) ________________________.
    1.7.2.    При    условии    предоставления    бюджетных    ассигнований
Инвестиционного фонда Российской Федерации:
    критерий чистой приведенной стоимости (NPV) __________________________;
    применение критерия внутренней нормы доходности (IRR) ________________;
    средневзвешенная стоимость капитала WACC  ____________________________;
                                            T
    индекс бюджетной эффективности PI  ___________________________________;
                                     B
    бюджетный денежный поток BCF  (дисконтированный) _____________________;
                                t
    бюджетный денежный поток BCF  (недисконтированный) ___________________;
                                t
    интегральный   индикатор  экономической  эффективности  инвестиционного
проекта Э  _____________________;
         T
    срок окупаемости проекта (дисконтированный) __________________________;
    срок окупаемости проекта (недисконтированный) ________________________.
    1.8. Показатели социальной эффективности Проекта:
    - повышение уровня занятости населения в трудоспособном возрасте
__________________________________________________________________________;
    - повышение уровня обеспеченности населения благоустроенным жильем
__________________________________________________________________________;
    -   повышение  обеспеченности  населения  транспортными,  коммунальными
услугами _________________________________________________________________;
    - улучшение состояния окружающей среды _______________________________;
    -   повышение   доступности   и   качества   услуг  населению  в  сфере
здравоохранения, образования, физической  культуры   и   спорта,   культуры
__________________________________________________________________________.
    1.9.  Сметная  стоимость  Проекта (в ценах на 1 января соответствующего
финансового года, с учетом НДС), из них:
    1.9.1.  Сметная  стоимость  проекта  (в  ценах  на 1 января года подачи
заявки, с учетом НДС) _________________ млн.руб., в том числе по источникам
финансирования:
    --------------------------------
    <*>   Зарегистрирован  Министерством  юстиции  Российской  Федерации  5
августа 2008 г., регистрационный N 12067.
┌──────────────────────────────┬───────┬─────────────┬─────────────┬──────┐
│  Источники финансирования:   │20__ г.│20__ (+1) г. │20__ (+n) г. │Итого │
├──────────────────────────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│собственные средства инвестора│       │             │             │      │
├──────────────────────────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│заемные средства инвестора, в │       │             │             │      │
│том числе:                    │       │             │             │      │
├──────────────────────────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│средства Государственной      │       │             │             │      │
│корпорации "Банк развития и   │       │             │             │      │
│внешнеэкономической           │       │             │             │      │
│деятельности (Внешэкономбанк)"│       │             │             │      │
├──────────────────────────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│средства бюджета субъекта     │       │             │             │      │
│Российской Федерации          │       │             │             │      │
├──────────────────────────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│средства бюджетов             │       │             │             │      │
│муниципальных образований     │       │             │             │      │
├──────────────────────────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│бюджетные ассигнования        │       │             │             │      │
│Инвестиционного фонда         │       │             │             │      │
│Российской Федерации          │       │             │             │      │
└──────────────────────────────┴───────┴─────────────┴─────────────┴──────┘
    1.9.2. Сметная стоимость Проекта (в ценах на 1 января прогнозного года,
с   учетом   НДС) ___________  млн.   руб.,   в  том  числе  по  источникам
финансирования (в млн. руб.):
┌──────────────────────────────┬───────┬─────────────┬─────────────┬──────┐
│   Источники финансирования   │200_ г.│20__ (+1) г. │20__ (+n) г. │Итого │
├──────────────────────────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│собственные средства          │       │             │             │      │
│инвестора                     │       │             │             │      │
├──────────────────────────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│заемные средства инвестора, в │       │             │             │      │
│том числе:                    │       │             │             │      │
├──────────────────────────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│средства Государственной      │       │             │             │      │
│корпорации "Банк развития и   │       │             │             │      │
│внешнеэкономической           │       │             │             │      │
│деятельности                  │       │             │             │      │
│(Внешэкономбанк)"             │       │             │             │      │
├──────────────────────────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│средства бюджета субъекта     │       │             │             │      │
│Российской Федерации          │       │             │             │      │
├──────────────────────────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│средства бюджетов             │       │             │             │      │
│муниципальных образований     │       │             │             │      │
├──────────────────────────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│бюджетные ассигнования        │       │             │             │      │
│Инвестиционного фонда         │       │             │             │      │
│Российской Федерации          │       │             │             │      │
└──────────────────────────────┴───────┴─────────────┴─────────────┴──────┘
    1.10.  Обоснование невозможности реализации Проекта без государственной
поддержки  за  счет бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской
Федерации ________________________________________________________________.
    1.11.  Форма реализации Проекта (новое строительство, реконструкция или
техническое перевооружение действующих производств) ______________________.
    1.12. Реквизиты положительного заключения государственной экспертизы на
проектную   документацию   в   отношении   каждого   объекта   капитального
строительства в рамках Проекта ___________________________________________.
    1.13.  Реквизиты  заключения  на  Проект  органа  исполнительной власти
субъекта Российской Федерации ____________________________________________.
    2. Общие сведения об инициаторе Проекта:
    2.1. Полное наименование инициатора Проекта __________________________.
    2.3. Местонахождение инициатора Проекта ______________________________.
    2.4. Должность, Ф.И.О. руководителя инициатора Проекта _______________.
    2.5. Контактное лицо, координаты: ____________________________________.
    3. Общие сведения об организации - инвесторе Проекта: ________________.
    3.1. Полное и сокращенное наименование организации - инвестора  Проекта
__________________________________________________________________________.
    3.2. Организационно-правовая  форма   организации - инвестора   Проекта
__________________________________________________________________________.
    3.3. Местонахождение организации - инвестора Проекта _________________.
    3.4. Должность, Ф.И.О.  руководителя  организации - инвестора   Проекта
__________________________________________________________________________.
    3.5. Контактное лицо, координаты _____________________________________.
    3.6.   Реквизиты  решения  о  государственной  регистрации  организации
- инвестора Проекта в качестве юридического лица _________________________.
    Приложение: опись документов, прилагаемых к данной заявке, на _____ л.
Руководитель высшего исполнительного
органа государственной власти
субъекта Российской Федерации            ________________________/
    М.П.

Источник: Приказ Минрегиона РФ от 28.08.2009 N 383