Приложение N 4 к Административному регламенту
предоставления Министерством по делам печати и информации Московской области государственной услуги по проведению в соответствии с законодательством Московской области аккредитации организаций в сфере деятельности Министерства

┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│                                    │В Министерство по делам печати и    │
│                                    │информации Московской области       │
└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                  О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ АТТЕСТАТА АККРЕДИТАЦИИ
Регистрационный номер _____________________________________________________
Заявитель _________________________________________________________________
                      (наименование юридического лица или Ф.И.О.
                          индивидуального предпринимателя)
Местонахождение ___________________________________________________________
                       (юридический адрес, паспортные данные, адрес)
зарегистрированный ________________________________________________________
Свидетельство: серия _________ N ________________ от
"___" ________________ 19____ г.
Р/с ___________________________ в банке ___________________________________
к/с _____________________________________ БИК _____________________________
ИНН _______________________________________________________________________
просит переоформить аттестат аккредитации N ___________ серия _____________
на осуществление __________________________________________________________
                              (наименование вида деятельности)
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________ на срок ___________
Основания для переоформления аттестата аккредитации _______________________
___________________________________________________________________________
Данные,   указанные    в    представленных     документах,    соответствуют
действительности.
Приложение: материалы  для  переоформления  аттестата аккредитации согласно
описи на ___________ листах.
Руководитель                     ___________  _____________________________
(индивидуальный предприниматель)  (подпись)             (Ф.И.О.)
                          М.П.                  "____" __________ 200___ г.
Документы принял:         _______________________ _________________________
                                 (подпись)           (должность, Ф.И.О.)
                                              "_____" ___________ 200___ г.
Источник: Распоряжение Минпечати МО от 31.10.2008 N 109