Приложение N 14 к Приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

Форма

                                                      _____________________
                                                      (лицензирующий орган)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                         о переоформлении лицензии
                   (для индивидуального предпринимателя)
    Заявитель: ____________________________________________________________
                   (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, серия ___ N ___, выдан "__" _________ г.
___________________________________________________________________________
                                (кем выдан)
проживающий: ______________________________________________________________
                                (адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
телефон: ________________, телефакс: _______________, email _______________
основной государственный регистрационный номер записи  о    государственной
регистрации (ОГРН) _________________, серия свидетельства ________________,
N _________________, выдано "__" __________________ г.
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
серия свидетельства _______, N _________, выдано "__" __________________ г.
___________________________________________________________________________
   (указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального
___________________________________________________________________________
     закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
                               деятельности")
просит переоформить лицензию от "__" ________________ г. N ________________
в связи с _________________________________________________________________
                                (указывается причина)
на осуществление вида деятельности ________________________________________
                                         (вид деятельности с указанием
                                     выполняемых работ, оказываемых услуг)
    С условиями и требованиями лицензирования,   а    также    нормативными
правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности,
знаком и обязуюсь выполнять.
    Приложение: материалы для переоформления  лицензии    согласно    описи
на __________ л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования  в  электронной
форме:
                        ┌─┐                                  ┌─┐
направлять информацию   │ │;     не направлять информацию    │ │.
                        └─┘                                  └─┘
________________________                                    _______________
  (фамилия и инициалы)                                         (подпись)
                                            М.П.
Источник: Приказ МЧС России от 28.05.2012 N 292 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)