Приложение к Порядку обращения застрахованных
лиц с целью уточнения адреса места жительства, содержащегося в их индивидуальных лицевых счетах в системе индивидуального (персонифицированного) учета

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
           ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА ОБ УТОЧНЕНИИ АДРЕСА МЕСТА
             ЖИТЕЛЬСТВА, СОДЕРЖАЩЕГОСЯ В ИНДИВИДУАЛЬНОМ
                            ЛИЦЕВОМ СЧЕТЕ
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Сведения о застрахованном лице:                                 │
│   Фамилия  ______________________________________              │
│   Имя      ______________________________________              │
│   Отчество ______________________________________              │
│                                                                │
│   Номер страхового  свидетельства   обязательного   пенсионного│
│страхования: ____ - ____ - ____ ___                             │
│Прошу информацию о состоянии  моего  индивидуального    лицевого│
│счета или   по   другим   вопросам   обязательного   пенсионного│
│страхования направлять по адресу:                               │
│   индекс _______ адрес  _______________________________________│
│________________________________________________________________│
│                                                                │
│   Контактные телефоны ________________________________         │
│                                                                │
│   "__"___________ 200_ г.       ______________ Подпись         │
│________________________________________________________________│
│Заявление принято ______________________________________________│
│                  Наименование организации, принявшей заявление │
│                                                                │
│_______________     _______________     ______________________  │
│   Должность            Подпись           Расшифровка подписи   │
│                                                                │
│   "__"___________ 200_ г.                                      │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Источник: Постановление ПФ РФ от 03.02.2003 N 15П