___________________________________________
                                (наименование органа исполнительной власти)
                                адрес: ____________________________________
                                от ________________________________________
                                      (Ф.И.О. или наименование собственника
                                      (владельца, пользователя, арендатора)
                                                        земельного участка)
                                адрес: ___________________________________,
                                телефон: _______________, факс: __________,
                                адрес электронной почты: __________________
                    Заявление (сообщение, уведомление)
           о деградации земель сельскохозяйственного назначения
              (и (или) загрязнении почв) на земельном участке
    ___________________________________________________________, являющийся
        (Ф.И.О. или наименование собственника (владельца,
            пользователя, арендатора) земельного участка)
собственником (или: владельцем,  пользователем,   арендатором)   земельного
участка сельскохозяйственного назначения с кадастровым номером ___________,
расположенного по адресу: ________________________, что подтверждается ____
____________________, в соответствии с абз. 6 ст. 8 Федерального закона  от
16.07.1998 N 101-ФЗ "О государственном регулировании обеспечения плодородия
земель сельскохозяйственного назначения" информирует о  деградации   земель
сельскохозяйственного назначения (и (или)   загрязнении почв)   на   данном
земельном участке при следующих обстоятельствах: __________________________
___________________________________________________.
    "___"________ ____ г.
    ___________________
       (подпись)