Приложение N 3 к Правилам выплаты негосударственным
пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, правопреемникам умерших застрахованных лиц средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионных счетах накопительной пенсии

(форма)

                                           ________________________________
                                           ________________________________
                                           (наименование негосударственного
                                                  пенсионного фонда)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          правопреемника об отказе от получения причитающихся ему
        средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете
            накопительной пенсии умершего застрахованного лица
_____________________
 (число, месяц, год)
    Сообщаю   о   своем  отказе  от  получения  причитающихся  мне  средств
пенсионных   накоплений,   учтенных   на   пенсионном  счете  накопительной
пенсии ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (ф.и.о. умершего застрахованного лица, при наличии -
____________________________________ N ____________________________________
          страховой номер индивидуального лицевого счета умершего
                           застрахованного лица)
    О себе сообщаю следующие данные:
    Я   являюсь   правопреемником   (сделать   отметки   в  соответствующих
квадратах):
    ┌─┐
    │ │ по договору (заявлению);
    └─┘
        по закону:
    ┌─┐
    │ │ первой очереди;
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ второй очереди;
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ в   отношении  средств  (части  средств)  материнского  (семейного)
    └─┘ капитала,  направленных  на  формирование  накопительной  пенсии, и
        результата  их  инвестирования  являюсь лицом, указанным в пункте 4
        Правил  выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим
        обязательное   пенсионное   страхование,   правопреемникам  умерших
        застрахованных  лиц  средств  пенсионных  накоплений,  учтенных  на
        пенсионных счетах накопительной пенсии, утвержденных постановлением
        Правительства Российской Федерации от 30 июля 2014 г. N 710, - отец
        ребенка   застрахованного  лица,  сын,  дочь  застрахованного  лица
        (нужное подчеркнуть)
┌───────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐
│  Заполняется  │  Степень моего родства с умершим застрахованным лицом   │
│правопреемником│      (сделать отметку в соответствующем квадрате):      │
│   по закону   │                                                         │
│               │                                                         │
│               │ ┌─┐ сын/дочь        ┌─┐ супруг/      ┌─┐ мать/отец      │
│               │ │ │ (в том числе    │ │ супруга      │ │ (в том числе   │
│               │ └─┘ усыновленные)   └─┘              └─┘ усыновители)   │
│               │                                                         │
│               │ ┌─┐ брат/сестра     ┌─┐ дедушка/     ┌─┐ внук/внучка    │
│               │ │ │                 │ │ бабушка      │ │                │
│               │ └─┘                 └─┘              └─┘                │
└───────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя ______________________________ Отчество (при наличии) _________________
Число, месяц, год и место рождения ________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
                            (почтовый индекс, республика, край, область,
___________________________________________________________________________
       населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры)
Паспорт: серия, номер __________________ дата выдачи ______________________
орган, выдавший паспорт, __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование   и   реквизиты  иного  документа,  удостоверяющего  личность,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) ______________
___________________________________________________________________________
    К заявлению прилагаю следующие документы:


Наименование документа
Отметка о наличии
Подпись сотрудника негосударственного пенсионного фонда, принявшего документ
1.
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) правопреемника


2.
Документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя (указать вид и реквизиты документа)


3.
Документы, подтверждающие родственные отношения с умершим застрахованным лицом:
свидетельство о рождении;
свидетельство о заключении брака;
свидетельство об усыновлении;
иной документ (указать вид и реквизиты документа)




4.
Нотариально удостоверенная доверенность, подтверждающая полномочие представителя на подачу заявления об отказе от получения причитающихся правопреемнику средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии умершего застрахованного лица, и необходимых документов от имени правопреемника (указать вид и реквизиты документа)


5.
Документ, подтверждающий предварительное разрешение органов опеки и попечительства осуществить отказ от получения причитающихся правопреемнику средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии умершего застрахованного лица (указать вид и реквизиты документа)


6.
Свидетельство о смерти застрахованного лица (при наличии)


7.
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования умершего застрахованного лица (при наличии)


8.
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования умершего застрахованного лица (при наличии)


9.
Иной документ, выданный территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации, в котором указан страховой номер индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица (при наличии) (указать вид и реквизиты документа)


10.
Иные документы, подтверждающие соблюдение условий, установленных частями 3 - 5 статьи 3 Федерального закона "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" (для правопреемников из числа лиц, указанных в пункте 4 Правил выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, правопреемникам умерших застрахованных лиц средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионных счетах накопительной пенсии, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2014 г. N 710) (указать виды и реквизиты документов)



    Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,  указанных  в
заявлении.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
             (подпись правопреемника (законного представителя
                      (представителя) правопреемника)

Заполняется сотрудником негосударственного пенсионного фонда
Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений о выплате средств пенсионных накоплений (об отказе от получения средств пенсионных накоплений)
"__" _____________ ____ г. N ____________
__________________________________________
(должность и подпись сотрудника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление)

------------------------------- Линия отреза ------------------------------
___________________________________________________________________________
            (наименование негосударственного пенсионного фонда)
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
             о регистрации заявления правопреемника об отказе
       от получения причитающихся ему средств пенсионных накоплений,
        учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии умершего
                           застрахованного лица
                     N ___________ от _______________
___________________________________________________________________________
                  (ф.и.о. умершего застрахованного лица)
__________________________________________________________________________,
              (ф.и.о. правопреемника, дата и место рождения)
страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета умершего застрахованного
лица ____________________________________.
_______________________     _____________________     _____________________
 (должность сотрудника       (ф.и.о. сотрудника        (подпись сотрудника
  негосударственного         негосударственного        негосударственного
  пенсионного фонда,         пенсионного фонда,        пенсионного фонда,
  зарегистрировавшего        зарегистрировавшего       зарегистрировавшего
      заявление)                 заявление)                заявление)
М.П.
Источник: Постановление Правительства РФ от 30.07.2014 N 710 (с изменениями и дополнениями на 2015 год)