Приложение N 2 к Приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

Форма

                                                      _____________________
                                                      (лицензирующий орган)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                         о предоставлении лицензии
                   (для индивидуального предпринимателя)
    Заявитель: ____________________________________________________________
                   (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, серия__________ N __________, выдан "__"
____ г. ___________________________________________________________________
                                     (кем выдан)
проживающий: ______________________________________________________________
                               (адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
телефон: ______________, телефакс: _______________, email _________________
основной государственный регистрационный  номер  записи  о  государственной
регистрации (ОГРН) _________, серия свидетельства _______, N _____________,
выдано "__" _________ г.
___________________________________________________________________________
      (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную
                       регистрацию, номер телефона)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
серия свидетельства _________, N _________, выдано "__" ________________ г.
реквизиты   документа,    подтверждающего   факт   уплаты   государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины, _________________________________
                                          (указать дату и номер документа)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________
___________________________________________________________________________
    (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
    С   условиями  и  требованиями  лицензирования,  а  также  нормативными
правовыми  актами,  регулирующими  осуществление данного вида деятельности,
ознакомлен и обязуюсь соблюдать.
    Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.
Отметка  о  направлении информации по вопросам лицензирования в электронной
форме:
                        ┌─┐                                  ┌─┐
направлять информацию   │ │      не направлять информацию    │ │
                        └─┘                                  └─┘
____________________                                     __________________
(фамилия и инициалы)                                          (подпись)
                                                                М.П.
Источник: Приказ МЧС России от 28.05.2012 N 292 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)