Приложение N 6 к Положению
о порядке выдачи разрешений и ордеров на право производства земляных работ на территории города Павловский Посад Павлово-Посадского муниципального района Московской области

На бланке предприятия
                                            Заместителю главы администрации
                                                    города Павловский Посад
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Просим Вас выдать разрешение на проведение земляных работ с "__" ______
201_ г. по "__" _______________ 201_ г. для ликвидации аварии на инженерных
сетях _____________________________________________________________________
     (указать - водопровод, газопровод, канализация, кабельные линии и др.)
по адресу: ________________________________________________________________
Ответственным за производство работ приказом от "__" ______________ 201_ г.
N _____ назначен __________________________________________________________
                                     (должность, Ф.И.О.)
Документ, разрешающий данный вид деятельности, - __________________________
    Службы, имеющие в районе проведения работ инженерные сети, уведомлены и
приглашены на место работ.
    Обязуемся   выполнить  работы  по  восстановлению  дорожного  покрытия,
благоустройства,  недопущению  просадок  и выбоин, влияющих на безопасность
дорожного движения, в месте проведения земляных работ  в течение 24 месяцев
с момента окончания аварийно-восстановительных работ.
Руководитель организации
___________________________     ___________________       _________________
     (должность)                    (подпись)                  (Ф.И.О.)
М.П.
Источник: Постановление главы городского поселения Павловский Посад Павлово-Посадского муниципального района МО от 24.01.2011 N 11