Приложение 2 к Временному порядку
информирования застрахованных лиц о состоянии их индивидуальных лицевых счетов в электронной форме через кредитные организации

ОБРАЗЕЦ

                                          _________________________________
                                             (наименование территориального
                                                   органа Пенсионного фонда
                                          _________________________________
                                                      Российской Федерации)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           застрахованного лица об отказе от получения сведений,
             содержащихся в его индивидуальном лицевом счете
                            в электронной форме
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│      ФАМИЛИЯ: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│          ИМЯ: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│     ОТЧЕСТВО: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
├───────────────────────────────────────┬───────────┬────────────────────────────
│Дата рождения: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   │ Пол: │ │  │
│               └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘   │      └─┘  │
│                      дд.мм.гггг       │      м/ж  │
├───────────────────────────────────────┴───────────┴────────────────────────────
│     Документ, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│удостоверяющий └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│     личность: серия     номер
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│               (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий
│               личность)
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
│               дата выдачи (дд.мм.гггг)
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│Страховой номер индивидуального лицевого счета: │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │
│                                                └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│Адрес для   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│направления └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│расписки-   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│уведомления └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
           Прошу не направлять мне сведения, содержащиеся в моем
          индивидуальном лицевом счете, в электронной форме через
___________________________________________________________________________
                   (наименование кредитной организации)
Заявление о направлении сведений, содержащихся  в  индивидуальном   лицевом
счете застрахованного лица, в электронной форме зарегистрировано
___________________________________________________________________________
    (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
              Федерации, дата и номер регистрации заявления)
    Застрахованное лицо:    ______________________________   ______________
                                (Фамилия и инициалы)           (подпись)
                                                    "__" __________ 200_ г.
┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│Заполняется сотрудником     │Заявление зарегистрировано в журнале        │
│территориального органа     │регистрации заявлений "__" _________ ____ г.│
│Пенсионного фонда Российской│N _________________                         │
│Федерации                   │____________________________________________│
│                            │   Должность, ф.и.о. и подпись сотрудника   │
│                            │ территориального органа Пенсионного фонда  │
│                            │ Российской Федерации, зарегистрировавшего  │
│                            │                 заявление                  │
└────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
------------------------------ Линия отреза -------------------------------
___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
        Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений
"__" ________ ____ г. N ______
__________________________________________________________________________,
                       (ф.и.о. застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета ________________.
________________________ ________________________ _________________________
  (должность сотрудника     (ф.и.о. сотрудника       (подпись сотрудника
    территориального         территориального          территориального
органа Пенсионного фонда органа Пенсионного фонда  органа Пенсионного фонда
  Российской Федерации,    Российской Федерации,     Российской Федерации,
   зарегистрировавшего      зарегистрировавшего       зарегистрировавшего
       заявление)               заявление)                заявление)
Источник: Постановление Правления ПФ РФ от 03.12.2008 N 344п