Приложение N 5 к Административному регламенту
Федеральной антимонопольной службы по исполнению государственной функции по рассмотрению заявлений о даче согласия на предоставление государственной или муниципальной преференции

                ЗАЯВЛЕНИЕ О ДАЧЕ СОГЛАСИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ
               ГОСУДАРСТВЕННОЙ ИЛИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ ПРЕФЕРЕНЦИИ
Бланк федерального органа исполнительной власти,    Руководителю
органа государственной власти субъекта              антимонопольного органа
Российской Федерации, органа местного
самоуправления или иного осуществляющего
функции указанных органов органа
или организации
___________________________________________________________________________
  (федеральный орган исполнительной власти, орган государственной власти
___________________________________________________________________________
       субъекта Российской Федерации, орган местного самоуправления
___________________________________________________________________________
 или иной осуществляющий функции указанных органов орган или организация)
в   соответствии   со  статьями  19,  20  Федерального закона от 26.07.2006
N 135  "О  защите  конкуренции"  просит  дать  согласие  на  предоставление
___________________________________________________________________________
                  (наименование хозяйствующего субъекта)
государственной или муниципальной преференции в целях _______________ путем
передачи __________________________________________________________________
               (размер государственной или муниципальной преференции)
Приложение:
(Перечень  документов   в   соответствии   с  частью  1  статьи  20  Закона
о конкуренции)
Подпись должностного лица
федерального органа исполнительной власти,
органа государственной власти субъекта
Российской Федерации, органа местного
самоуправления или иного осуществляющего
функции указанных органов органа или организации ____________________
М.П.
Источник: Приказ ФАС РФ от 16.12.2009 N 841