Руководителю ___________________________________
                                                (наименование работодателя)
                           от _____________________________________________
                              (должность, фамилия, имя, отчество работника)
                                 Заявление
        от работника, находящегося в отпуске по уходу за ребенком,
           о прекращении отпуска по уходу за ребенком и выплаты
              пособия по уходу за ребенком в связи с болезнью
    В  связи  со  своей  болезнью  и невозможностью фактически ухаживать за
ребенком _________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
а  также  на  основании статьи 256 Трудового  кодекса Российской  Федерации
и абз. 4 п. 42 Порядка  и  условий  назначения  и  выплаты  государственных
пособий  гражданам,  имеющим детей, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от
23.12.2009  N  1012н,  заявляю о прекращении выплаты пособия и о прерывании
отпуска  по уходу за ребенком _______________________ с "__"________ ___ г.
                                  (Ф.И.О. ребенка)
    Прошу  выдать справку с места работы (учебы, службы)  о том, что  я  не
использую указанный отпуск и не получаю пособия.

    Подпись
    Дата