Приложение N 1 к Приказу ФАС России
от 21.04.2010 N 198

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          О СОГЛАСОВАНИИ ОСОБЕННОСТЕЙ ФОРМИРОВАНИЯ СТАРТОВОЙ ЦЕНЫ
               НА ПРОДУКЦИЮ ПРИ ЕЕ ПРОДАЖЕ НА ТОВАРНОЙ БИРЖЕ
"__" ____________ 20__ г.                                      В ФАС России
    I. В соответствии с ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (номер, дата предписания по делу о нарушении
                    антимонопольного законодательства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма, место
нахождения, ИНН, основной государственный регистрационный номер заявителя)
просит    согласовать    особенности   формирования   стартовой   цены   на
_________________________________________ при ее продаже на товарной бирже.
        (наименование продукции)
    II.   Расчет   и  порядок  формирования  конкурентной  цены  и  ценовых
диапазонов:
1. ________________________________________________________________________
            (конкурентная цена/формула расчета конкурентной цены)
2. ________________________________________________________________________
                 (порядок формирования конкурентной цены)
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (сведения об источниках информации, использованной
                    для определения конкурентной цены)
4. ________________________________________________________________________
               (диапазон отклонений ценовых значений сделок
      по продаже продукции хозяйствующим субъектом на товарной бирже
       от конкурентной цены в абсолютном и относительном значениях)
    III.  Сведения  о  товарных  биржах,  на  которых  заявитель  планирует
реализовывать продукцию:
1. ________________________________________________________________________
                    (полное наименование товарной биржи,
             организационно-правовая форма, место нахождения)
___________________________________________________________________________
                 (планируемый объем реализации продукции)
2. ________________________________________________________________________
                   (полное наименование товарной биржи,
             организационно-правовая форма, место нахождения)
___________________________________________________________________________
                 (планируемый объем реализации продукции)
    IV.   Дополнительная   информация,  которую  заявитель  считает  нужным
представить в антимонопольный орган:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    V. Информация о представителе заявителя <*>:
___________________________________________________________________________
  (ФИО, номер телефона, факса, электронный адрес представителя заявителя)
    VI. Информация о руководителе и контактном лице заявителя:
1. ________________________________________________________________________
         (ФИО, номер телефона, факса, электронный адрес руководителя)
2. ________________________________________________________________________
    (ФИО, должность, номер телефона, факса, электронный адрес контактного
     лица, с которым могут связаться сотрудники антимонопольного органа)
    VII.   Адрес,   по  которому  антимонопольный  орган  может  направлять
сообщения по результатам рассмотрения данного заявления:
___________________________________________________________________________
    Приложения <**>:
    1.  Доверенность  или  иное  письменное  доказательство  полномочий  по
представлению заявления.
    2.  Копия  решения  и  предписания  ФАС  России  по  делу  о  нарушении
антимонопольного законодательства.
    3.  Обоснование  расчета  конкурентной  цены, порядка ее формирования и
ценового диапазона.
    4.  Документы и сведения, подтверждающие цену, которая сформировалась в
условиях конкуренции на сопоставимом товарном рынке, либо сумму необходимых
для производства и реализации продукции расходов и прибыли.
    5.  Письмо  (письма) товарной биржи (товарных бирж) о допуске продукции
заявителя к биржевым торгам.
__________________
__________________
__________________
__________________        _______________        __________________________
   (должность)               (подпись)                    (Ф.И.О.)
    М.П.

--------------------------------
<*> Заявление может быть представлено в антимонопольный орган представителем заявителя, имеющим в соответствии с гражданским законодательством надлежащим образом оформленные полномочия.
<**> Документы представляются в надлежащим образом заверенных копиях. Сведения представляются в прошитом виде, заверенные печатью и подписью руководителя заявителя.
Источник: Приказ ФАС РФ от 21.04.2010 N 198