Приложение N 2 к Приказу ФАС России
от 21.04.2010 N 198

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           ОБ ИЗМЕНЕНИИ ОСОБЕННОСТЕЙ ФОРМИРОВАНИЯ СТАРТОВОЙ ЦЕНЫ
               НА ПРОДУКЦИЮ ПРИ ЕЕ ПРОДАЖЕ НА ТОВАРНОЙ БИРЖЕ
"__" ____________ 20__ г.                                      В ФАС России
    I. В соответствии с ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (номер, дата предписания по делу о нарушении
                    антимонопольного законодательства)
согласованы  особенности  формирования  стартовой  цены на продукцию при ее
продаже на товарной бирже письмом ФАС России N ________ от _______________.
    В связи с _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              (указывается обоснование изменения особенностей
                       формирования стартовой цены)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма, место
нахождения, ИНН, основной государственный регистрационный номер заявителя)
просит  согласовать  изменение  особенностей формирования стартовой цены на
_________________________________________ при ее продаже на товарной бирже.
         (наименование продукции)
    II. Согласованный ФАС России расчет и порядок формирования конкурентной
цены и ценовых диапазонов:
1. ________________________________________________________________________
           (конкурентная цена/формула расчета конкурентной цены)
2. ________________________________________________________________________
                 (порядок формирования конкурентной цены)
3. ________________________________________________________________________
                   (диапазон отклонений ценовых значений
                  в абсолютном и относительном значениях)
    III. Предлагаемый заявителем расчет и порядок формирования конкурентной
цены и ценовых диапазонов:
1. ________________________________________________________________________
           (конкурентная цена/формула расчета конкурентной цены)
2. ________________________________________________________________________
                  (порядок формирования конкурентной цены)
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (сведения об источниках информации, использованной
                    для определения конкурентной цены)
4. ________________________________________________________________________
                   (диапазон отклонений ценовых значений
                  в абсолютном и относительном значениях)
    IV. Сведения о реализации продукции на товарных биржах:
┌───────────────────┬─────┬───────────┬───────────────────────────────────┐
│Полное наименование│ Год │Вид торгов │    Объем реализации продукции     │
│товарной биржи, ее │     │           │        на товарных биржах         │
│  организационно-  │     │           ├───────────────────┬───────────────┤
│  правовая форма   │     │           │   в натуральном   │ в стоимостном │
│и место нахождения │     │           │выражении, ед. изм.│выражении, руб.│
├───────────────────┼─────┼───────────┼───────────────────┼───────────────┤
│         1         │  2  │    3      │         4         │       5       │
├───────────────────┼─────┼───────────┼───────────────────┼───────────────┤
│                   │     │           │                   │               │
├───────────────────┼─────┼───────────┼───────────────────┼───────────────┤
│                   │     │           │                   │               │
└───────────────────┴─────┴───────────┴───────────────────┴───────────────┘
    Информация  представляется  за  2 календарных года (год, предшествующий
году обращения в антимонопольный орган, и текущий год отдельно).
    V.   Дополнительная   информация,   которую  заявитель  считает  нужным
представить в антимонопольный орган:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    VI. Информация о представителе заявителя <*>:
___________________________________________________________________________
  (ФИО, номер телефона, факса, электронный адрес представителя заявителя)
    VII. Информация о руководителе и контактном лице заявителя:
1. ________________________________________________________________________
         (ФИО, номер телефона, факса, электронный адрес руководителя)
2. ________________________________________________________________________
    (ФИО, должность, номер телефона, факса, электронный адрес контактного
      лица, с которым могут связаться сотрудники антимонопольного органа)
    VIII.   Адрес,  по  которому  антимонопольный  орган  может  направлять
сообщения по результатам рассмотрения данного заявления:
___________________________________________________________________________
    Приложения <**>:
    1.  Доверенность  или  иное  письменное  доказательство  полномочий  по
представлению заявления.
    2.  Копия  решения  и  предписания  ФАС  России  по  делу  о  нарушении
антимонопольного законодательства.
    3.  Обоснование  расчета  конкурентной  цены, порядка ее формирования и
ценового диапазона.
    4.  Документы и сведения, подтверждающие цену, которая сформировалась в
условиях конкуренции на сопоставимом товарном рынке, либо сумму необходимых
для производства и реализации продукции расходов и прибыли.
__________________
__________________
__________________
__________________        _______________        __________________________
   (должность)               (подпись)                    (Ф.И.О.)
    М.П.

--------------------------------
<*> Заявление может быть представлено в антимонопольный орган представителем заявителя, имеющим в соответствии с гражданским законодательством надлежащим образом оформленные полномочия.
<**> Документы представляются в надлежащим образом заверенных копиях. Сведения представляются в прошитом виде, заверенные печатью и подписью руководителя заявителя.
Источник: Приказ ФАС РФ от 21.04.2010 N 198