Страховщику __________________________
                                                 (наименование страховщика)
                                     адрес: _______________________________
                                     от ___________________________________
                                     (наименование или Ф.И.О. страхователя)
                                     адрес  места  нахождения (жительства):
                                     _____________________________________,
                                     телефон: _________, факс: ___________,
                                     эл. адрес: ___________________________
                          Заявление (уведомление)
                       о замене выгодоприобретателя,
                   названного в договоре страхования <1>
    "__"___________ ____ г. между __________________ и ____________________
                              (указать страховщика)  (указать страхователя)
был заключен договор страхования N _____, согласно которому ______________.
                                                 (указать предмет договора)
    Выгодоприобретателем по данному договору является ____________________,
                           (наименование организации или Ф.И.О. гражданина)
находящийся(аяся) (проживающий(ая)) по адресу: ___________________________.
    Никаких обязанностей по договору страхования N ___ от "__"______ ___ г.
___________________________________________________ не выполнял, требование
    (наименование/Ф.И.О. выгодоприобретателя)
___________________________________________ о выплате страхового возмещения
       (наименование страховщика)
(или: страховой суммы) не предъявлял.
    В соответствии со ст. 956  Гражданского  кодекса  Российской  Федерации
страхователь  вправе заменить  выгодоприобретателя, названного  в  договоре
страхования, другим лицом, письменно уведомив об этом страховщика.
    В связи  с вышеизложенным  и  на основании ст. 956 Гражданского кодекса
Российской Федерации ______________________________________________________
                      (Ф.И.О./наименование страхователя)
заявляет (уведомляет) о замене выгодоприобретателя по договору  страхования
N ___ от "__"___________ ____ г. __________________________________________
                                   (указать прежнего выгодоприобретателя)
другим лицом - ____________________________________________________________
                (наименование, ОГРН или Ф.И.О., паспорт, адрес нового
                                выгодоприобретателя)
_________________________ в следующем порядке: ____________________________
в срок до _______________.

    Приложение:
    1. Документы, подтверждающие полномочия лица, представляющего  интересы
страхователя (если заявление  подписывается  представителем  страхователя).
    "__"___________ ____ г.
    Страхователь (представитель):
    _____________/____________________________/
      (подпись)            (Ф.И.О.)
         М.П.

--------------------------------
<1> Замена выгодоприобретателя по договору личного страхования, назначенного с согласия застрахованного лица (пункт 2 статьи 934), допускается лишь с согласия этого лица (ст. 956 Гражданского кодекса Российской Федерации).