Приложение

Утверждена Постановлением Правления
Пенсионного фонда Российской Федерации от _____________ N ____

Форма

    В _________________________________________________________________
           (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                            Российской Федерации)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          застрахованного лица о выборе инвестиционного портфеля
                          (управляющей компании)
┌─┐
│ │ - заявление подается застрахованным лицом лично
└─┘
┌─┐
│ │ - заявление подается представителем застрахованного лица
└─┘
(нужное отметить знаком X)
___________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
 (число, месяц, год
      рождения)
                                                         ┌─┐
                                       Пол:      мужской │ │
                                                         └─┘
                                                         ┌─┐
                                                 женский │ │
                                                         └─┘
                                                 (нужное отметить знаком X)
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
(номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования)
Сведения   о  представителе   (если   заявление   подается   представителем
застрахованного лица):
___________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
 (число, месяц, год
      рождения)
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица
___________________________________________________________________________
                  (наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
                            кем и когда выдан)
Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  застрахованного  лица
___________________________________________________________________________
                  (наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            когда и кем выдан,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            срок действия <1>)
поручаю  Пенсионному фонду Российской  Федерации  направить  все  средства,
учтенные  в  специальной  части  моего  индивидуального  лицевого  счета, в
управляющую компанию ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (наименование управляющей компании)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (наименование инвестиционного портфеля) <2>
┌─┐
│ │ прошу направлять на финансирование  накопительной  пенсии  6,0 процента
└─┘ индивидуальной   части  тарифа   страхового  взноса   на   обязательное
    пенсионное страхование <3>
┌─┐
│ │ отказываюсь от финансирования накопительной пенсии и  прошу  направлять
└─┘ 6,0   процента  индивидуальной   части   тарифа  страхового  взноса  на
    финансирование страховой пенсии <3>
(нужное отметить знаком X)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                    ______________________________
 (дата заполнения                    (подпись застрахованного лица/
     заявления)                               представителя



Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации
Место удостоверительной надписи

--------------------------------
<1> Поле "срок действия" заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.
<2> Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.
<3> Заполняется только застрахованными лицами 1967 года рождения и моложе.

Источник: Постановление Правления ПФ РФ от 21.01.2015 N 9п