┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│            ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫПУСК КОРПОРАТИВНОЙ БАНКОВСКОЙ КАРТЫ           │
│                                                                         │
│           Закрытое акционерное общество "Сладости Востока"              │
│от Клиента ------------------------------------------------              │
│                                                                         │
│Прошу  выпустить  и выдать/перевыпустить  и  выдать  (нужное подчеркнуть)│
│Корпоративную  банковскую  карту (срок действия карты  согласно тарифному│
│плану "Корпоративный"                                                    │
│                                                                         │
│┌────────────────────────┬───────────────────┬──────────────────────────┐│
││┌─┐                     │ ┌─┐               │┌─┐                       ││
│││ │ VISA Business с фото│ │ │ VISA Business ││ │ VISA Business Electron││
││└─┘                     │ └─┘               │└─┘                       ││
│├────────────────────────┼───────────────────┼──────────────────────────┤│
││ ┌─┐ MasterCard Business│  ┌─┐ MasterCard   │  ┌─┐ MasterCard Business ││
││ │ │ с фото             │  │Х│ Business     │  │ │ Electron            ││
││ └─┘                    │  └─┘              │  └─┘                     ││
│├────────────────────────┴───────────────────┴──────────────────────────┤│
││ ┌─┐ Даю согласие на размещение на карте фотографического изображения  ││
││ │ │ Держателя в целях его дополнительной идентификации при совершении ││
││ └─┘ операций с картой                                                 ││
│└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
│┌────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                           │
││ЛИМИТ В МЕСЯЦ           │2│0│0│0│0│0│-│0│0│ │                           │
││(календарный)           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                           │
│└────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                           │
│Причины перевыпуска (выбрать из списка):                                 │
│                              ┌─┐              ┌─┐                ┌─┐    │
│Утеря (кража) карты, ПИН-кода │ │; порча карты │ │; смена фамилии │ │;   │
│                              └─┘              └─┘                └─┘    │
│┌─┐                                                                      │
││Х│ к специальному карточному счету;                                     │
│└─┘                                                                      │
│┌─┐                                                                      │
││ │ к банковскому (расчетному) счету в рублях РФ; другой валюте _________│
│└─┘ (указать нужное)                                                     │
│┌─────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
││Банковский счет N:       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│├─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│
││Специальный карточный    │4│0│7│0│2│8│1│0│4│0│0│0│0│0│0│0│0│1│2│5│ │ │ ││
││счет                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│└─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│                                                                         │
│Наименование компании (печатными буквами)                                │
│┌─────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
││на русском языке         │3│А│О│ │С│Л│А│Д│О│С│Т│И│ │В│О│С│Т│О│К│А│ │ │ ││
│├─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│
││на латинском языке       │S│L│A│D│O│S│T│I│ │V│O│S│T│O│K│A│ │ │ │ │ │ │ ││
│└─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│                                                                         │
│На имя следующего сотрудника                                             │
│┌─────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
││Фамилия:                 │В│А│Т│Р│У│Ш│К│И│Н│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│├─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│
││Имя:                     │В│И│К│Т│О│Р│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│├─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│
││Отчество:                │С│Е│Р│Г│Е│Е│В│И│Ч│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│└─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│┌─────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
││Кодовое слово (например, │В│А│Т│Р│У│Ш│К│А│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
││девичья фамилия матери;  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
││но не более 10 символов  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
││на русском языке)        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│└─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│┌─────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
││Фамилия и имя латинскими │V│A│T│R│U│S│H│K│I│N│ │V│I│K│T│O│R│ │ │ │ │ │ ││
││буквами (в соответствии с│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
││заграничным паспортом)   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│└─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│┌───────────────┬────────────┬──────────────┬───────────────────────────┐│
││Дата рождения  │02.08.1977  │Место рождения│г. Москва                  ││
│└───────────────┴────────────┴──────────────┴───────────────────────────┘│
│┌───────────────┬──────┬──────┬───────┬───────┬────────────┬────────────┐│
││Общегражданский│серия:│ 45 67│ номер:│ 768585│дата выдачи:│ 21.09.2003 ││
││паспорт        │      │      │       │       │            │            ││
│├───────────────┼──────┴──────┴───────┴───────┴────────────┴────────────┤│
││место выдачи:  │Отдел УФМС России по г. Москве по району               ││
││               │Орехово-Борисово Южное                                 ││
│└───────────────┴───────────────────────────────────────────────────────┘│
│┌───────────────┬──────┬──────┬───────┬───────┬────────────┬────────────┐│
││Заграничный    │серия:│  71  │ номер:│5674567│дата выдачи:│ 20.12.2013 ││
││паспорт        │      │      │       │       │            │            ││
│├───────────────┼──────┴──────┴───────┴───────┴────────────┴────────────┤│
││место выдачи:  │ФМС 77536                                              ││
│└───────────────┴───────────────────────────────────────────────────────┘│
│┌───────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐│
││Адрес          │115597, г. Москва, Гурьевский пр., д. 11, корп. 2,     ││
││регистрации/   │кв. 263                                                ││
││прописки с     │                                                       ││
││указанием      │                                                       ││
││индекса:       │                                                       ││
│├───────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤│
││телефон:       │(495) 397-54-34                                        ││
│└───────────────┴───────────────────────────────────────────────────────┘│
│                                                                         │
│Поле  фактического  адреса  проживания не заполняется в случае совпадения│
│с адресом регистрации/прописки                                           │
│┌───────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐│
││Адрес почтовых │                                                       ││
││уведомлений с  │                                                       ││
││указанием      │                                                       ││
││индекса:       │                                                       ││
│├───────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤│
││телефон:       │                                                       ││
│└───────────────┴───────────────────────────────────────────────────────┘│
│┌───────────────┬──────────────────────────┬────────────────────────────┐│
││Сведения       │Должность: аудитор        │Телефон: 8 (906) 777-44-87  ││
││о работе:      │                          │                            ││
│└───────────────┴──────────────────────────┴────────────────────────────┘│
│                                                                         │
│Настоящим подтверждаю, что сведения, указанные  в заявлении,  достоверны.│
│Ознакомлен с Правилами  пользования  корпоративными  банковскими  картами│
│MasterCard Business АКБ  "ВЕК"  (ЗАО) и  Тарифами,  условия  которых  мне│
│известны,  и обязуюсь их неукоснительно выполнять.                       │
│                                                                         │
│                   Ватрушкин /Ватрушкин/        12  февраля   14         │
│Подпись сотрудника ---------------------       "--" ------- 20-- г.      │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Источник: "Зарплата", 2014, N 3