Приложение N 1 к Инструкции об организации
обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих спасательных воинских формирований МЧС России, граждан, призванных на военные сборы, военнослужащих и сотрудников Федеральной противопожарной службы

                                                       В страховую компанию
                                               ____________________________
                                               От _________________________
                                                  (фамилия, имя, отчество)
                                               проживающ___ по адресу: ____
                                               ____________________________
                                               телефоны: служебный ________
                                               домашний ___________________
                    Заявление о выплате страховой суммы
    Прошу  рассмотреть  вопрос  о  выплате  мне  страховой  суммы в связи с
гибелью (смертью) _________________________________________________________
                       (указывается родственное отношение к погибшему
___________________________________________________________________________
                  (умершему), его фамилия, имя, отчество)
    Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________
___________________________________________________________________________
                           (получал, не получал)
    Выплату  прошу  произвести  переводом  на открытый мною банковский счет
N _________________________________________________________________________
     (указываются номер лицевого счета, наименование отделения, филиала
           ОАО "Сбербанк России" или другого банка, наименование
                            населенного пункта)
Одновременно сообщаю, что у _______________________________________ имеются
                                     (фамилия и инициалы)
другие члены семьи, проживающие ___________________________________________
                                  (указывается супруг(а), дети, родители
___________________________________________________________________________
     погибшего (умершего) либо другие выгодоприобретатели и их адреса)
    К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
                   (указываются документы, определенные
___________________________________________________________________________
                     пунктами 15.1 или 15.2 Инструкции)
Дата ________________                    Подпись заявителя ________________
Подпись заявителя ________________________________________________ заверяю.
___________________________________________________________________________
      (должность, инициалы, фамилия командира спасательного воинского
             формирования, начальника учреждения, руководителя
                          организации МЧС России)
Дата ________________                     Подпись _________________________
МП
Источник: Приказ МЧС России от 05.07.2011 N 340 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)