Приложение 1 к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой по тарифам государственной услуги по рассмотрению разногласий, возникающих между органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющими регулирование тарифов на товары и услуги организаций коммунального комплекса, органами местного самоуправления, осуществляющими регулирование тарифов и надбавок организаций коммунального комплекса, и организациями коммунального комплекса в отношении установленных тарифов и надбавок, утвержденному приказом ФСТ России от 12 декабря 2011 г. N 794-э

исх. N ________ от "__" ___________ 201_ г.
     (регистрационный номер заявителя)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          о разногласиях в области государственного регулирования
      тарифов на товары и услуги организаций коммунального комплекса
От ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (полное и сокращенное наименование заявителя (юридического лица))
Юридический адрес: почтовый индекс ___________ субъект РФ _________________
город (село, поселок) ______________ улица _________________ дом (строение)
____________ офис (квартира) _____________
Почтовый (фактический) адрес: почтовый индекс __________________ субъект РФ
________________ город (село, поселок) _________________ улица ____________
дом (строение) _____________ офис (квартира) ______________
ИНН/КПП ______________/_______________
ОГРН _________________________________
Телефон (____)_______________, факс (____)______________, адрес электронной
почты _________________________
Прошу ФСТ России рассмотреть разногласия с ________________________________
___________________________________________________________________________
 (полное наименование регулирующего органа, решение которого оспаривается
                          в настоящем заявлении)
по ________________________________________________________________________
                (приказу, постановлению, распоряжению, решению)
от "__" ___________________________ 20__ N ________________________________
        (дата и номер решения, оспариваемого в настоящем заявлении)
Величина тарифов, установленная оспариваемым решением - __________________.
Величина тарифов,  которую  заявитель  считает  экономически обоснованной -
_____________.
                       Суть заявляемых разногласий:
    Величина  финансовых потребностей, установленная оспариваемым решением,
- _____________ тыс. руб.
    Величина    финансовых    потребностей,   которую   заявитель   считает
экономически обоснованной, - ____________ тыс. руб.
    Вышеуказанное    увеличение    финансовых    потребностей   связано   с
разногласиями,  возникшими  между  заявителем  и  регулирующим  органом  по
величине расходов (доходов) по следующим статьям разногласий:
    Величина  расходов (доходов, иных показателей), учтенная в оспариваемом
решении регулирующего органа:
1. ______________________________________________________________________ -
                (наименование статьи затрат (разногласий))
_______________________________________________ тыс. руб. (ед. измерения)
(величина расходов (доходов, иных показателей))
2. ______________________________________________________________________ -
                (наименование статьи затрат (разногласий))
_______________________________________________ тыс. руб. (ед. измерения)
(величина расходов (доходов, иных показателей))
3. ______________________________________________________________________ -
                (наименование статьи затрат (разногласий))
_______________________________________________ тыс. руб. (ед. измерения)
(величина расходов (доходов, иных показателей))
   (Наименование статьи затрат приводится в соответствии с утвержденными
   Правительством Российской Федерации Основами ценообразования в сфере
      деятельности организаций коммунального комплекса, утвержденным
  постановлением Правительства Российской Федерации от 14.07.2008 N 520,
 при необходимости количество статей дополняется заявителем самостоятельно
                       в порядке сквозной нумерации)
    Величина   расходов   (доходов,   иных  показателей),  которую  считает
необходимым учитывать заявитель:
1. ______________________________________________________________________ -
                (наименование статьи затрат (разногласий))
_______________________________________________ тыс. руб. (ед. измерения)
(величина расходов (доходов, иных показателей))
2. ______________________________________________________________________ -
                (наименование статьи затрат (разногласий))
_______________________________________________ тыс. руб. (ед. измерения)
(величина расходов (доходов, иных показателей))
3. ______________________________________________________________________ -
                (наименование статьи затрат (разногласий))
_______________________________________________ тыс. руб. (ед. измерения)
(величина расходов (доходов, иных показателей))
   (Наименование статьи затрат приводится в соответствии с утвержденными
   Правительством Российской Федерации Основами ценообразования в сфере
      деятельности организаций коммунального комплекса, утвержденным
  постановлением Правительства Российской Федерации от 14.07.2008 N 520,
 при необходимости количество статей дополняется заявителем самостоятельно
                       в порядке сквозной нумерации)
    Величина  полезного отпуска товаров (услуг), установленная оспариваемым
решением,  -  ___________  (в  случае  отсутствия  разногласий  по величине
полезного отпуска не заполняется).
    Величина  полезного  отпуска товаров (услуг), которую заявитель считает
экономически обоснованной, - __________ (в случае отсутствия разногласий по
величине полезного отпуска не заполняется).
    (Иные  предложения  заявителя  указываются  в  прилагаемой  к заявлению
пояснительной записке)
    Обоснованность   заявляемых   требований   подтверждаю  прилагаемыми  к
настоящему заявлению документами согласно нижеприведенной описи:
┌──────────┬──────────────────┬──────────┬───────────────┬────────────────┐
│    N     │   Наименование   │  Кол-во  │  Сведения о   │      Дата      │
│   п/п    │    документа     │ листов,  │ представлении │ представления  │
│          │                  │нумерация │  документа в  │ в регулирующий │
│          │                  │ листов в │ регулирующий  │    орган (в    │
│          │                  │  папках  │     орган     │     случае     │
│          │                  │          │  (был/не был  │непредставления │
│          │                  │          │ представлен)  │  документа не  │
│          │                  │          │               │  заполняется,  │
│          │                  │          │               │ ставится знак  │
│          │                  │          │               │      "-")      │
├──────────┼──────────────────┼──────────┼───────────────┼────────────────┤
│1         │                  │          │               │                │
├──────────┼──────────────────┼──────────┼───────────────┼────────────────┤
│2         │                  │          │               │                │
├──────────┼──────────────────┼──────────┼───────────────┼────────────────┤
│... <*>   │                  │          │               │                │
├──────────┼──────────────────┼──────────┼───────────────┼────────────────┤
│... <*>   │                  │          │               │                │
└──────────┴──────────────────┴──────────┴───────────────┴────────────────┘
    --------------------------------
    <*> Количество пунктов в описи определяется заявителем самостоятельно.
    Изложенные   в   настоящем   заявлении   о  разногласиях  требования  и
достоверность информации, содержащейся в прилагаемых к настоящему заявлению
о разногласиях материалах, подтверждаю:
________________________________ _________________ ________________________
    (наименование должности)     (подпись, печать)   (расшифровка подписи)
Источник: Приказ ФСТ России от 12.12.2011 N 794-э (с изменениями и дополнениями на 2013 год)