________________________________________
                                                (наименование работодателя)
                                   адрес: _________________________________
                                   от _____________________________________
                                                (Ф.И.О. работника)
                                   адрес: ________________________________,
                                   телефон: ____________, факс: __________,
                                   адрес электронной почты: _______________
                                 Заявление
                о прекращении отпуска по уходу за ребенком,
             выплате начисленного пособия по уходу за ребенком
            и выдаче справки о том, что работник не использует
                  указанный отпуск и не получает пособия
    В связи с прекращением отпуска по уходу  за  ребенком  и  на  основании
ст. 256 Трудового кодекса Российской Федерации,  п. 42  Порядка  и  условий
назначения и выплаты  государственных  пособий  гражданам,  имеющим  детей,
утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального  развития
Российской Федерации от 23.12.2009 N 1012н, _______________________________
                                                  (Ф.И.О. работника)
просит выплатить начисленное пособие по уходу за ребенком и выдать  справку
о том, что ______________________________ указанный отпуск не использован и
                (Ф.И.О. работника)
ранее данное пособие не выплачивалось.

    Приложения:
    1. Копия свидетельства о рождении ребенка.
    2. Доверенность представителя от "___"_____________ ____ г. N ___ (если
заявление подписывается представителем заявителя).
    3. Иные подтверждающие документы.

    "___"________ ____ г.
    ___________________
        (подпись)