Страхователю/-территориальному
                                                 органу страховщика-,
                                           --------------------------------
                                                (ненужное зачеркнуть)
                                           назначающему и выплачивающему
                                           пособие,
                                                     ЗАО "Фрегат"
                                           --------------------------------
                                           ________________________________
                                           (полное наименование организации
                                            (обособленного подразделения),
                                                Ф.И.О. индивидуального
                                             предпринимателя, физического
                                                 лица либо наименование
                                                территориального органа
                                                      страховщика)
                                           от застрахованного лица
                                               Зайцевой Натальи Ивановны
                                           --------------------------------
                                               (фамилия, имя, отчество
                                                       полностью)
                                           Паспортные данные:
                                                85 99     987543
                                           серия --- номер ---- кем и когда
                                           выдан
                                            ОВД Войковского р-на г. Москвы
                                                      12.07.2004
                                           --------------------------------
                                                             01.07.1985
                                           Дата рождения ------------------
                                           Страховой номер индивидуального
                                                             051-668-659-40
                                           лицевого счета (СНИЛС) ---------
                                           Адрес места жительства:
                                             Москва, Нарвская ул., д. 14,
                                                     к. 1, кв. 146
                                           --------------------------------
                                           Контактный телефон:
                                           +7 916 999-99-99
                                           --(---)---------
                                 Заявление
    застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган
          Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении
       сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях
    Поскольку  я  не  имею  возможности получить справку о сумме заработной
                                                           Общество с
платы, иных выплат и вознаграждений от страхователя -----------------------
                ограниченной ответственностью "Картпроцесс"
---------------------------------------------------------------------------
      (полное наименование организации (обособленного подразделения),
         Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
___________________________________________________________________________
за   период   работы   (службы, иной деятельности) у этого страхователя,  в
течение которой я подлежал(а)   обязательному  социальному  страхованию  на
случай   временной    нетрудоспособности   и   в   связи   с  материнством,
  1 января   11       30 июня     12
с -------- 20-- г. по --------- 20-- г. в связи с прекращением деятельности
страхователем / по   иным   причинам  (ненужное  зачеркнуть,  указать  иные
причины)
---------------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
                                     по временной нетрудоспособности
для исчисления и выплаты мне пособия -------------------------------------,
                                       (по временной нетрудоспособности,
                                       беременности и родам ежемесячного
                                         пособия по уходу за ребенком -
                                                указать нужное)
прошу  в   соответствии  с  частью  7.2 статьи  13  Федерального  закона от
29  декабря  2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном  социальном  страховании  на
случай временной  нетрудоспособности  и  в  связи с материнством" направить
запрос  в  территориальный  орган  Пенсионного фонда Российской Федерации о
представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях,
из которых должно быть исчислено указанное пособие.
    Подтверждаю  свое согласие на обработку и использование территориальным
органом  Пенсионного  фонда Российской Федерации моих персональных данных о
заработной  плате,  иных  выплатах  и  вознаграждениях  для  подготовки  им
сведений   о   заработной   плате,   иных   выплатах  и  вознаграждениях  и
                 страхователю/-территориальному органу страховщика-,
представления их ----------------------------------------------------------
                                 (ненужное зачеркнуть)
                                      Закрытое акционерное общество
назначающему и выплачивающему пособие ------------------------------------,
                                        (полное наименование организации
"Фрегат"
---------------------------------------------------------------------------
  (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
  физического лица либо наименование территориального органа страховщика)
         28.11.2013                                 Зайцева
Дата ------------------             ---------------------------------------
                                        (подпись застрахованного лица)
Источник: "Больничные, декретные, пособия на детей и выплаты при несчастных случаях на производстве", "АйСи Групп"