________________________________________
                                             (наименование территориального
                                                   органа Росприроднадзора)
                                   адрес: _________________________________
                                   от _____________________________________
                                        (полное и сокращенное наименование,
                                        в том числе фирменное наименование,
                                       организационно-правовая форма, место
                                        нахождения - для юридического лица;
                                     фамилия, имя, отчество (при наличии) -
                                                      для физического лица)
                                   адрес: ________________________________,
                                   телефон ___________, факс _____________,
                                   адрес электронной почты: _______________
                                 Заявление
              о выдаче заключения о возможности уничтожения,
             способе и месте уничтожения товаров для помещения
            таких товаров под таможенную процедуру уничтожения
    Руководствуясь  п.  п.  3, 4, 5 Порядка выдачи заключения о возможности
уничтожения,  способе  и  месте  уничтожения  товаров  для  помещения таких
товаров   под  таможенную  процедуру  уничтожения,  утвержденного  Приказом
Минприроды     РФ     от     09.09.2011     N     732,    просьба    выдать
_______________________________ заключение о возможности уничтожения товара
___________________________________________________________________________
     (описание, количество товара, номер и дата документа, содержащего
                            сведения о товаре)
"___"___________ ____ г. способом _________________________________________
                               (указать способ предполагаемого уничтожения)
в __________________________________.
  (указать место уничтожения товара)
    Основанием   для  применения  процедуры  уничтожения  товаров  является
_________________________.

    Приложения:
    1.  Свидетельство  о  государственной регистрации (или: свидетельство о
внесении  в  Единый  государственный реестр индивидуальных предпринимателей
записи    об   индивидуальном   предпринимателе   -   для   индивидуального
предпринимателя, или паспорт - для физического лица).
    2.   Таможенная   декларация  на  соответствующий  заявленный  товар  с
приложениями.
    3.  Основание  для  ввоза на таможенную территорию Российской Федерации
товара,   подлежащего   помещению   под  таможенную  процедуру  уничтожения
(договор, контракт, инвойс).

    "___"___________ ____ г.
    __________________   ___________________
         (Ф.И.О.)             (подпись)