В территориальный орган Фонда социального страхования РФ адрес: _________________________

от _____________________________ (Ф.И.О. застрахованного лица) адрес: ________________________, телефон: _______, факс: _______, адрес электронной почты: _______

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате пособия по беременности и родам

    В    соответствии   с  абз. 2 п. 14     Административного    регламента
предоставления Фондом социального  страхования РФ государственной услуги по
назначению и выплате  пособия по беременности и родам в случае  прекращения
деятельности  страхователем  на  день  обращения  застрахованного  лица  за
пособием  по беременности и родам либо  в случае невозможности  его выплаты
страхователем  в связи с недостаточностью  денежных  средств на его счете в
кредитной  организации и применением  очередности списания денежных средств
со  счета,  предусмотренной  Гражданским  кодексом  Российской   Федерации,
утвержденного Приказом  Минздравсоцразвития РФ от 05.12.2011 N 1472н, прошу
предоставить  государственную  услугу  по назначению  и выплате  пособия по
беременности     и     родам,    поскольку      на      день      обращения
________________________________________ за указанным пособием страхователь
      (Ф.И.О. застрахованного лица)
прекратил свою деятельность.
Приложения:
1. Листок нетрудоспособности установленной формы.
2. Справка (справки) о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, из которой должно быть исчислено пособие, (вместо подлинника справки о сумме заработка, из которого должно быть исчислено пособие, может представляться копия справки о сумме заработной платы, заверенная в установленном порядке).
3. Заявление застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда РФ о предоставлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях по установленной форме (в случае, если застрахованное лицо не имеет возможности представить справку (справки) о сумме заработной платы, из которой должно быть исчислено пособие, в связи с прекращением деятельности страхователем (страхователями) либо по иным причинам).
4. Документы, подтверждающие страховой стаж.
"___"__________ ____ г.

Заявитель
_____________/_____________