___________________________________________
                                  (наименование территориального учреждения
                                                              Банка России)
                                адрес: ____________________________________
                                от ________________________________________
                                           (Ф.И.О. ответственного актуария)
                                адрес: ___________________________________,
                                телефон: _____________, факс: ____________,
                                адрес электронной почты: __________________
                                 Заявление
        об отказе от проведения обязательного актуарного оценивания
    "___"________ ____ г. между ___________________________________________
                                             (наименование заказчика)
и _______________________________________, являющ__ членом саморегулируемой
       (Ф.И.О. ответственного актуария)
организации актуариев "_________________________________" N _____ в  едином
                               (наименование)
реестре ответственных  актуариев), был   заключен   Договор   о  проведении
обязательного   актуарного   оценивания   от   "___"________ ____ г. N ___,
предусмотренного ст. 3 Федерального  закона  от  02.11.2013  N  293-ФЗ  "Об
актуарной деятельности в Российской Федерации", задачей  которого  является
__________________________________________________________________________.
    (указать задачу, поставленную перед субъектом актуарной деятельности)
    В соответствии с  Договором  о  проведении   обязательного   актуарного
оценивания от "___"________ ____ г. N ____ _________________________ обязан
                                        (Ф.И.О. ответственного актуария)
приступить к исполнению договора в срок до ____________________ при условии
предоставления ____________________________________________________________
                                (наименование заказчика)
необходимых сведений. Пунктом  ___   Договора о  проведении   обязательного
актуарного оценивания от "___"_____ ____ г. N ___ предусмотрена обязанность
заказчика предоставить в срок до ________ ответственному актуарию следующие
необходимые сведения: _____________________________________________________
в следующем порядке: _____________________________________________________.
    В указанный срок сведения, предусмотренные п. ___ Договора о проведении
обязательного актуарного оценивания от "___"________ ____ г. N ___, _______
___________________________________________________________________________
                         (наименование заказчика)
предоставлены не были.
    (Вариант:
    Предоставленные _____________________________ в соответствии с п. _____
                       (наименование заказчика)
Договора о проведении обязательного актуарного оценивания от "___"_________
____ г. N ___ сведения  являются недостоверными (или: заведомо ложными),  а
именно: ______________ ___________________________, что подтверждается ____
___________________________.)
    В связи с чем _______________________________ _________________________
                  (Ф.И.О. ответственного актуария)(наименование заказчика)
"___"________ ____ г. было направлено Заявление об отказе от  осуществления
актуарной деятельности.
    На   основании   вышеизложенного   и   руководствуясь   п. 7 ч. 2 ст. 6
Федерального закона от 02.11.2013 N 293-ФЗ  "Об  актуарной  деятельности  в
Российской Федерации", ________________________ информирует _______________
                    (Ф.И.О. ответственного актуария)
___________________________________________________________________________
          (наименование территориального учреждения Банка России)
об отказе от проведения обязательного актуарного оценивания по Договору  от
"___"________ ____ г. N ___ в связи с непредоставлением ___________________
___________________________________________________________________________
                         (наименование заказчика)
необходимых   для  его   осуществления   сведений   (или:   предоставлением
недостоверных (заведомо ложных) сведений.
    Приложения:
    1. Копия Договора о  проведении обязательного актуарного оценивания  от
"___"________ ____ г. N ___.
    2. (Вариант  дополнительно: Документы,  подтверждающие   предоставление
недостоверных (или: заведомо ложных) сведений.)
    3. Доверенность представителя от  "___"__________ ____ г.  N ___  (если
заявление подписывается представителем заявителя).
    4. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на  которых  основано
заявление.
    "___"________ ____ г.
    ___________________
        (подпись)