Приложение N 1

Утверждена Постановлением Правления
Пенсионного фонда Российской Федерации от 9 июня 2014 г. N 169п

Форма

___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           застрахованного лица о переходе из Пенсионного фонда
         Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд,
            осуществляющий обязательное пенсионное страхование
Я, ________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
 (число, месяц,
  год рождения)                              ┌─┐
                            Пол:     мужской │ │
                                             └─┘
                                             ┌─┐
                                     женский │ │
                                             └─┘
                                   (нужное отметить
                                       знаком X)
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
      (номер страхового
 свидетельства обязательного
  пенсионного страхования)
осуществляющий  (осуществляющая)  формирование накопительной части трудовой
пенсии  через  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации, сообщаю о намерении
осуществлять  дальнейшее  формирование  накопительной  части  моей трудовой
пенсии через негосударственный пенсионный фонд
___________________________________________________________________________
            (наименование негосударственного пенсионного фонда)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
        (ИНН
 негосударственного
 пенсионного фонда)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                  ________________________________________
(дата заполнения                        (подпись застрахованного лица)
   заявления)



Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации
Место удостоверительной надписи
Источник: Постановление Правления ПФ РФ от 09.06.2014 N 169п