Приложение N 2

Утверждена Постановлением Правления
Пенсионного фонда Российской Федерации от 9 июня 2014 г. N 169п

Форма

___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                      застрахованного лица о переходе
         из негосударственного пенсионного фонда в Пенсионный фонд
                           Российской Федерации
Я, ________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
 (число, месяц,
  год рождения)                              ┌─┐
                            Пол:     мужской │ │
                                             └─┘
                                             ┌─┐
                                     женский │ │
                                             └─┘
                                   (нужное отметить
                                       знаком X)
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
      (номер страхового
 свидетельства обязательного
  пенсионного страхования)
сообщаю  о намерении осуществлять формирование накопительной части трудовой
пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации в управляющей компании
___________________________________________________________________________
                    (наименование управляющей компании)
___________________________________________________________________________
            (наименование выбранного инвестиционного портфеля)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
        (ИНН
управляющей компании)
┌─┐  прошу,   начиная   со  следующего  календарного  года,  направлять  на
│ │  финансирование  накопительной   части  трудовой  пенсии  6,0  процента
└─┘  индивидуальной   части   тарифа  страхового  взноса  на   обязательное
     пенсионное страхование <*>
┌─┐  отказываюсь  от  финансирования накопительной части трудовой пенсии  и
│ │  прошу,   начиная   со  следующего  календарного  года,  направлять  на
└─┘  финансирование   страховой   части  трудовой   пенсии   6,0   процента
     индивидуальной   части   тарифа  страхового  взноса  на   обязательное
     пенсионное страхование <*>
(нужное отметить знаком X)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                  ________________________________________
(дата заполнения                        (подпись застрахованного лица)
   заявления)



Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации
Место удостоверительной надписи

--------------------------------
<*> Заполняется только застрахованными лицами 1967 года рождения и моложе.
Источник: Постановление Правления ПФ РФ от 09.06.2014 N 169п