В ______________________________________________
                                   (наименование органа исполнительной
                                   власти субъекта Российской Федерации
                                    или органа местного самоуправления)
                           адрес: _________________________________________
                           от _____________________________________________
                                      (полное Ф.И.О. или наименование
                                    организатора публичного мероприятия)
                           адрес: ________________________________________,
                           телефон: _________________, факс: _____________,
                           адрес электронной почты: _______________________
                                                Исх. N ____________________
                                                от "___"___________ ____ г.
                          ЗАЯВЛЕНИЕ (УВЕДОМЛЕНИЕ,
                           СООБЩЕНИЕ, ИЗВЕЩЕНИЕ)
                    о принятии (непринятии) предложения
                         об изменении места и/или
                 времени проведения публичного мероприятия
    "___"______ ___ г. _________________________________________ направил в
                          (полное Ф.И.О. или наименование
                         организатора публичного мероприятия)
___________________________________________________________________________
 (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
                         или орган местного самоуправления)
уведомление о проведении "______"__________ ____ г. публичного мероприятия,
посвященного __________________, в форме __________________________________
в целях ________________________ по адресу: ______________________________.
    "__"______ ___ г. от __________________________________________ в адрес
                        (наименование органа исполнительной власти
                           субъекта Российской Федерации или орган
                                 местного самоуправления)
_________________________________ поступило предложение N ____ об изменении
(полное Ф.И.О. или наименование
 организатора публичного мероприятия)
места и/или времени проведения публичного мероприятия, а именно: _________.
    Руководствуясь  п.  2 ч.  4  ст.  5  Федерального  закона от 19.06.2004
N 54-ФЗ "О собраниях, митингах,  демонстрациях, шествиях и пикетированиях",
уведомляем  о  принятии  (или: непринятии)  предложения  об изменении места
и/или времени проведения публичного мероприятия.
    "___"__________ _____ г.
    Организатор публичного мероприятия:
    _________________ ___________________
       (Ф.И.О.)            (подпись)