В Арбитражный суд ___________________________
                              Истец: ______________________________________
                                  (наименование или Ф.И.О. предпринимателя)
                              адрес: _____________________________________,
                              _____________________________________________
                               (для предпринимателя: дата и место рождения,
                              место работы или дата и место государственной
                                 регистрации в качестве предпринимателя)
                              телефон: ______________, факс: _____________,
                              эл. почта: __________________________________
                              Представитель истца: ________________________
                                       (данные с учетом ст. 59 Арбитражного
                                                    процессуального кодекса
                                                      Российской Федерации)
                              адрес: _____________________________________,
                              телефон: _____________, факс: ______________,
                              эл. почта: __________________________________
                              Ответчик: ___________________________________
                                  (наименование или Ф.И.О. предпринимателя)
                              адрес: _____________________________________,
                              телефон: _____________, факс: ______________,
                              эл. почта: __________________________________
                              Цена иска: _______________________ рублей <1>
                              Госпошлина: ______________________ рублей <2>

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении понесенных при исполнении поручения издержек

    "__"________ ___ г. между ___________________________________________ и
                                      (указать поверенного-истца)
___________________________________ был заключен договор о поручении N ___.
   (указать доверителя-ответчика)
    "__"________  ___  г.  договор  N  _____  от  "__"________  ___  г. был
прекращен досрочно по причине ________________________________________.
    Статьей ___ договора N __ от "__"________ ___ г. предусмотрен следующий
порядок   возмещения   доверителем  понесенных  поверенным  при  исполнении
поручения издержек, если договор поручения прекращен до того, как поручение
исполнено полностью: _________________________________.
                     (установленный договором порядок)
    Размер  понесенных истцом при исполнении поручения издержек, подлежащих
возмещению, составляет ___________ (___________) рублей, что подтверждается
______________________.
    Согласно  п.  1 ст. 978 Гражданского кодекса Российской Федерации, если
договоро о поручении прекращен до  того, как поручение исполнено поверенным
полностью,   доверитель  обязан    возместить  поверенному  понесенные  при
исполнении поручения издержки.
    Требование (претензию) истца от "__"________ ___ г. N ____ о возмещении
издержек в сумме __________ рублей в срок до _________ ответчик добровольно
не удовлетворил, сославшись  на  ___________________________ (или  осталось
                                          (мотивы отказа)
без ответа), что подтверждается _______________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 1 ст. 978 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 27, 125, 126 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:

взыскать с ответчика понесенные при исполнении поручения издержки в сумме ____________ рублей в следующем порядке: ______________________ в срок _____________.
Приложения:
1. Копия договора о поручении N ___ от "__"________ ___ г.
2. Документы, подтверждающие издержки, понесенные истцом.
3. Копия требования (претензии) истца N ___ от "__"________ ___ г.
4. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования (претензии)истца.
5. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление ответчику копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют.
6. Копия свидетельства о государственной регистрации истца в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя N _____ от "__"________ ___ г.
7. Доверенность представителя от "__"________ ___ г. N ____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
8. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
9. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей с указанием сведений о месте нахождения или месте жительства истца и (или) приобретении физическим лицом статуса индивидуального предпринимателя либо прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя или иной документ, подтверждающий указанные сведения или отсутствие таковых.
10. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей с указанием сведений о месте нахождения или месте жительства ответчика и (или) приобретении физическим лицом статуса индивидуального предпринимателя либо прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя или иной документ, подтверждающий указанные сведения или отсутствие таковых <3>.
11. Расчет суммы исковых требований.
12. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

    "__"________ ___ г.
    Истец (Представитель):
    ___________________/________________/
         (подпись)          (Ф.И.О.)
                   М.П.

--------------------------------
<1> Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 103 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой суммы.
<2> Госпошлина при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, определяется в соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации.
<3> Разъяснения, касающиеся документов, которые могут быть представлены в соответствии с п. 9 ч. 1 ст. 126 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, см. в п. 3 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 17.02.2011 N 12 "О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 N 228-ФЗ "О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации".
Согласно п. 9 ч. 1 ст. 126 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации указанные документы должны быть получены не ранее чем за тридцать дней до дня обращения истца в арбитражный суд.