В ____________________ районный суд <1>
                                    Истец: ________________________________
                                           (наименование или Ф.И.О. агента)
                                    адрес: _______________________________,
                                    телефон: __________, факс: ___________,
                                    эл. почта: ____________________________
                                    Представитель истца: __________________
                                       (данные с учетом ст. 48 Гражданского
                                                    процессуального кодекса
                                                      Российской Федерации)
                                    адрес: _______________________________,
                                    телефон: __________, факс: ___________,
                                    эл. почта: ____________________________
                                    Ответчик: _____________________________
                                       (наименование или Ф.И.О. принципала)
                                    адрес: _______________________________,
                                    телефон: __________, факс: ___________,
                                    эл. почта: ____________________________
                                    Цена иска: _______ (_______) рублей <2>
                                    Госпошлина: ______ (_______) рублей <3>

Исковое заявление о возмещении понесенных при исполнении агентского договора издержек

    "___"________ ___ г. между  истцом и  ответчиком был заключен Агентский
договор N ____, по которому истец обязался от имени и в интересах ответчика
_________________________________________________________.
                (указать существо обязательства)
Пунктом ___ Агентского договора N ___ от "___"________ ___ г. предусмотрено возмещение издержек истцу, понесенных при исполнении договора, в следующем порядке: _____________________________.
Агентский договор N ___ от "___"________ ___ г. не был исполнен по следующим причинам, зависящим от ответчика: ______________________, что подтверждается _____________________________.
    При исполнении Агентского  договора  истец  в интересах ответчика понес
расходы на ________________________________________________________ в сумме
                             (указать необходимые затраты)
_________ (________) рублей, что подтверждается __________________________.
"___"________ ___ г.  Агентский  договор N ___  от "___"________ ___ г. был
прекращен  по  причине  отказа  от  него  ответчика,   что   подтверждается
_________________________.
В соответствии с п. 1 ст. 1005 Гражданского кодекса Российской Федерации по агентскому договору одна сторона (агент) обязуется за вознаграждение совершать по поручению другой стороны (принципала) юридические и иные действия от своего имени, но за счет принципала, либо от имени и за счет принципала.
Согласно ст. 1011 Гражданского кодекса Российской Федерации к отношениям, вытекающим из агентского договора, в соответствии с которым агент действует от имени принципала, применяются правила Гражданского кодекса Российской Федерации для договора поручения.
Согласно п. 1 ст. 978 Гражданского кодекса Российской Федерации если договор поручения прекращен до того, как поручение исполнено поверенным полностью, доверитель обязан возместить поверенному понесенные при исполнении поручения издержки, а когда поверенному причиталось вознаграждение, также уплатить ему вознаграждение соразмерно выполненной им работе. Это правило не применяется к исполнению поверенным поручения после того, как он узнал или должен был узнать о прекращении поручения.
    Требование (претензию) истца от "___"________ ___ г. N ___ о возмещении
принципалом  понесенных  при   исполнении   агентского   договора  издержек
ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на _______________________
                                                      (мотивы отказа)
(или: осталось без ответа), что подтверждается ___________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 1 ст. 978, п. 1 ст. 1005, ст. 1011 Гражданского кодекса Российской Федерации, а также ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:

взыскать с ответчика расходы, понесенные при исполнении Агентского договора N ___ от "___"________ ___ г. в период с ________ по ________, в размере ____ (_______) рублей в следующем порядке: ___________________.
Приложения:
1. Копия Агентского договора N ___ от "___"________ ___ г.
2. Документы, подтверждающие исполнение агентского договора N ___ от "___"________ ___ г. (или документы, подтверждающие неисполнение договора по причинам, зависящим от ответчика).
3. Документы, подтверждающие издержки истца и их размер.
4. Расчет суммы исковых требований.
5. Копия требования (претензии) истца от "___"________ ___ г. N ___.
6. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования (претензии) истца.
7. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
8. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
9. Доверенность представителя от "___"________ ___ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
10. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

    "___"________ ___ г.
    Истец (представитель):
    _______________/_______________/
       (подпись)        (Ф.И.О.)

--------------------------------
<1> При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (п. 5 ч. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
<2> Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
<3> Госпошлина при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, определяется в соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации.