В ________________________ районный суд <1>
                                Истец: ____________________________________
                                                (Ф.И.О. пассажира)
                                адрес: ____________________________________
                                телефон: ______________ факс: _____________
                                эл. почта: ________________________________
                                Представитель истца: ______________________
                                                            (Ф.И.О.)
                                адрес: ____________________________________
                                телефон: ______________ факс: _____________
                                эл. почта: ________________________________
                                Ответчик: _________________________________
                                               (наименование или Ф.И.О.
                                                     перевозчика)
                                адрес: ____________________________________
                                телефон: ______________ факс: _____________
                                эл. почта: ________________________________
                                Сумма иска: ____________________ рублей <2>
                                Госпошлина: ____________________ рублей <3>

Исковое заявление о взыскании стоимости проезда, перевозки багажа, провоза ручной клади в связи с возвратом билета в кассу до отправления транспортного средства вследствие предоставления пассажиру места в транспортном средстве с оплатой проезда по более низкой цене

"__"___________ ____ г. истец приобрел билет N _____ на рейс N _____, следующий "__"___________ ____ г. по маршруту _______________, стоимостью _____ (__________) рублей. Дополнительно истцом оплачена перевозка багажа (и/или ручной клади) в размере _____ (__________) рублей, что подтверждается _______________. Услуги по перевозке предоставляются ответчиком.
    Вместе с тем "____"______________ ______ г. истцу предоставлено место в
___________________________________________________________________________
         (наименование транспортного средства, номер, номер рейса,
                         дата и время отправления)
с оплатой проезда по более низкой цене, а именно в размере ___ (__________)
рублей, что подтверждается _______________________________________________.
"__"___________ ____ г. до отправления рейса N _____ истец обратился в кассу ответчика с целью получения обратно полной стоимости проезда, перевозки багажа, провоза ручной клади в размере _____ (__________) рублей. Указанную сумму истцу не вернули, мотивировав следующим _______________.
В соответствии с абз. "в" пп. 4 п. 1 ст. 23 Федерального закона от 08.11.2007 N 259-ФЗ "Устав автомобильного транспорта и городского наземного электрического транспорта" пассажир имеет право возвратить билет в кассу до отправления транспортного средства и получить обратно полную стоимость проезда, перевозки багажа, провоза ручной клади в случае предоставления пассажиру места в транспортном средстве с оплатой проезда по более низкой цене, чем в том транспортном средстве, на проезд в котором пассажиру продан билет.
Претензию истца от "__"___________ ____ г. N _____ о возврате стоимости проезда, перевозки багажа, провоза ручной клади вследствие предоставления места в транспортном средстве с оплатой проезда по более низкой цене, чем в том транспортном средстве, на проезд в котором пассажиру продан билет, в размере _____ (__________) рублей ответчик добровольно не удовлетворил по мотивам _______________ (или: оставил без ответа), что подтверждается _______________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь абз. "в" пп. 4 п. 1 ст. 23 Федерального закона "Устав автомобильного транспорта и городского наземного электрического транспорта", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу:

взыскать с ответчика стоимость проезда, перевозки багажа, провоза ручной клади вследствие предоставления места в транспортном средстве с оплатой проезда по более низкой цене, чем в том транспортном средстве, на проезд в котором пассажиру продан билет, в размере _____ (__________) рублей.
Приложения:
1. Копия пассажирского билета N _____ от "__"___________ ____ г.
2. Копии документов, подтверждающих оплату стоимости перевозки багажа и/или ручной клади.
3. Документы, подтверждающие предоставление места в транспортном средстве с оплатой проезда по более низкой цене.
4. Расчет суммы исковых требований.
5. Копия претензии истца от "__"___________ ____ г. N _____.
6. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения претензии истца.
7. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
8. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
9. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
10. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.
    "__"___________ ____ г.
    Истец (представитель)
    _____________________
          (подпись)

--------------------------------
<1> При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (пп. 5 п. 1 ст. 23 ГПК РФ), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 ГПК РФ).
<2> Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса РФ, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
<3> Госпошлина при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса РФ, при цене иска до 20 000 рублей составляет 4 процента цены иска, но не менее 400 рублей; от 20 001 рубля до 100 000 рублей - 800 рублей плюс 3 процента суммы, превышающей 20 000 рублей; от 100 001 рубля до 200 000 рублей - 3200 рублей плюс 2 процента суммы, превышающей 100 000 рублей; от 200 001 рубля до 1 000 000 рублей - 5200 рублей плюс 1 процент суммы, превышающей 200 000 рублей; свыше 1 000 000 рублей - 13 200 рублей плюс 0,5 процента суммы, превышающей 1 000 000 рублей, но не более 60 000 рублей.