В __________________ районный суд <1>
                                      Истец: ______________________________
                                                   (наименование или Ф.И.О.
                                                               отправителя)
                                      адрес: _____________________________,
                                      телефон: _________, факс: __________,
                                      эл. почта: __________________________
                                      Представитель истца: ________________
                                       (данные с учетом ст. 48 Гражданского
                                                    процессуального кодекса
                                                      Российской Федерации)
                                      адрес: _____________________________,
                                      телефон: _________, факс: __________,
                                      эл. почта: __________________________
                                      Ответчик: ___________________________
                                                   (наименование или Ф.И.О.
                                                               перевозчика)
                                      адрес: _____________________________,
                                      телефон: _________, факс: __________,
                                      эл. почта: __________________________
                                      Цена иска: _______________ рублей <2>
                                      Госпошлина: ______________ рублей <3>

Исковое заявление о возмещении ущерба за утрату (или недостачу, повреждение (порчу)) груза (или: багажа) и возмещении взысканной провозной платы

"___"_________ ____ г. между Истцом и Ответчиком был заключен договор N ____ о перевозке груза (или багажа), а именно __________________, в количестве _____, весом _____, объемом _____, на сумму _____ (___________) рублей по маршруту от _____________ до _______________.
Перевозка груза (или багажа) была оплачена в размере _____ (___________) рублей и не входит в стоимость груза (или багажа), что подтверждается _______________________.
"___"_________ ____ г. стало известно об утрате (или недостаче; повреждении (порче)) груза (или багажа) в процессе его перевозки, а именно: _________________________________, что подтверждается ________________________.
В связи с этим Истцу был причинен ущерб на сумму _____ (___________) рублей, что подтверждается __________________________.
Согласно п. 1 ст. 117 Кодекса внутреннего водного транспорта Российской Федерации перевозчик несет ответственность за утрату, недостачу или повреждение (порчу) груза, багажа с момента приема груза или багажа для перевозки (выдачи грузоотправителю или отправителю багажа квитанции, подтверждающей прием груза или багажа для перевозки) и до момента их выдачи грузополучателю (росписи его в дорожной ведомости в получении груза) или получателю багажа (росписи его в багажной квитанции), если не докажет, что утрата, недостача или повреждение (порча) груза или багажа произошли вследствие обстоятельств, которые перевозчик не мог предотвратить и устранение которых от него не зависело.
Согласно п. 3 ст. 119 Кодекса внутреннего водного транспорта Российской Федерации наряду с возмещением ущерба, вызванного утратой, недостачей, повреждением (порчей) груза или багажа, возмещается взысканная за перевозку груза или багажа провозная плата, если такая плата не входит в стоимость груза или багажа.
В соответствии со ст. 15 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.
Стоимость перевозки утраченного (или недостающего, поврежденного (испорченного)) груза (или багажа) составляет _____ (___________) рублей.
    Требование (претензию) истца от "___"_______ ____ г. N ___ о возмещении
убытков, причиненных выбрасыванием   груза   за   борт   судна   вследствие
пожертвования ради общей безопасности в порядке  общей   аварии,   Ответчик
добровольно не удовлетворил, сославшись на ________________________________
                                                   (мотивы отказа)
(или: осталось без ответа), что подтверждается ___________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. 15 Гражданского кодекса Российской Федерации, п. 1 ст. 117, п. 3 ст. 119 Кодекса внутреннего водного транспорта Российской Федерации, ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:

1. Обязать Ответчика возместить ущерб, причиненный утратой (или: недостачей, повреждением (порчей)) груза (или багажа) в процессе его перевозки, в размере _____ (___________) рублей.
2. Обязать ответчика возместить взысканную провозную плату в размере _____ (___________) рублей.
Приложения:
1. Копия договора о перевозке груза (или багажа) от "___"_________ ____ г. N ____.
2. Документы, подтверждающие оплату перевозки груза (или багажа).
3. Документы, подтверждающие утрату (или недостачу; повреждение (порчу)) груза (или багажа).
4. Документы, подтверждающие причинение ущерба и его размер.
5. Расчет суммы исковых требований.
6. Копия требования (претензии) Истца от "___"_________ ____ г. N ___.
7. Доказательства отказа Ответчика от удовлетворения требования (претензии) Истца.
8. Копии искового заявления и приложенных к нему документов Ответчику.
9. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
10. Доверенность представителя от "___"_________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем Истца).
11. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых Истец основывает свои требования.

    "___"________ ____ г.
    Истец (представитель):
    ________________/__________________________________________/
        (подпись)                       (Ф.И.О.)

--------------------------------
<1> При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (п. 5 ч. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
<2> Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
<3> Госпошлина при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, определяется в соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации.