В ________________________ районный суд
                                    Истец: ________________________________
                                               (Ф.И.О. застрахованного)
                                    адрес: _______________________________,
                                    телефон: __________, факс: ___________,
                                    эл. почта: ____________________________
                                    Представитель истца: __________________
                                       (данные с учетом ст. 48 Гражданского
                                                    процессуального кодекса
                                                      Российской Федерации)
                                    адрес: _______________________________,
                                    телефон: __________, факс: ___________,
                                    эл. почта: ____________________________
                                    Ответчик: _____________________________
                                     (наименование или Ф.И.О. страхователя)
                                    адрес: _______________________________,
                                    телефон: __________, факс: ___________,
                                    эл. почта: ____________________________
                                    Цена иска: _________________ рублей <1>

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ <2> о взыскании пособия по беременности и родам, единовременного пособия при рождении ребенка и ежемесячного пособия по уходу за ребенком до полутора лет, а также компенсации морального вреда

"___"__________ ____ г. между истцом и ответчиком был заключен Трудовой договор N ____, в соответствии с которым истец является работником, а ответчик - работодателем.
"___"__________ ____ г. истец в порядке ст. ст. 12, 13 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством", ст. ст. 6, 11, 13 Федерального закона от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" обратился к ответчику с заявлением N _____ о выплате пособия по беременности и родам, единовременного пособия при рождении ребенка, а также с заявлением N _____ о выплате ежемесячного пособия по уходу за ребенком до полутора лет.
К заявлениям были приложены необходимые документы, в том числе: ________________________, что подтверждается _____________________________.
Согласно ст. 15 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" назначение и выплата пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком осуществляются страхователем по месту работы (службы, иной деятельности) застрахованного.
Согласно ст. 15 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" страхователь назначает пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячное пособие по уходу за ребенком в течение 10 календарных дней со дня обращения застрахованного лица за его получением с необходимыми документами. Выплата пособий осуществляется страхователем в ближайший после назначения пособий день, установленный для выплаты заработной платы.
Страховой стаж истца, определенный в соответствии с п. 1 ст. 16 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством", составляет _____ месяцев, что подтверждается _____________________________.
Размер среднего заработка истца, определенный в соответствии со ст. 14 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" и ст. 8 Федерального закона от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", составляет ___________________ (_______________) рублей, что подтверждается ______________________________________________________.
Размер подлежащего выплате истцу пособия по беременности и родам составляет ______ (____________) рублей, единовременного пособия при рождении ребенка составляет __________ (_________________) рублей и ежемесячного пособия по уходу за ребенком до полутора лет составляет _____ (________________) рублей.
В спорный период истец заработную плату не получал, что подтверждается ______________.
Ответчик является страхователем в смысле пп. 1 (2, 3) п. 1 (2) ст. 2.1 Федерального закона от 29.12.2006 N 255 "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".
Ответчик свою деятельность в установленном законом порядке не прекратил, что подтверждается ________________________________________________.
Ответчик указанные выше пособия истцу своевременно не выплатил, сославшись на _____________________________________________________________.
Согласно пп. 5 п. 1 ст. 4.3 Федерального закона от 29.12.2006 N 255 "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" застрахованные лица имеют право защищать лично или через представителя свои права, в том числе в судебном порядке.
    Вместо воспитания и ухода за ребенком истец вынужден заниматься  тяжбой
с ответчиками - все это причиняет ему моральный вред. Так, ________________
                                                      (перечень причиненных
___________________________________________________________________________
      истцу страданий с указанием испытанных чувств - страха, обиды,
__________________________________________________________________________.
 разочарования, горя, утраты и/или болезненных симптомов, например - боли,
       повышенного/пониженного а/д, головокружения, тошноты и т.п.)
Наряду с указанным выше, следующие индивидуальные особенности истца усилили степень перенесенных им страданий: ________________________________, что подтверждается _________________________________________________________.
По мнению истца, причиненный ему ответчиками моральный вред, компенсируется выплатой _______ (___________) рублей.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 151, 1099, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, пп. 5 п. 1 ст. 4.3, ст. 13 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством", ст. ст. 4, 12 Федерального закона от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

взыскать с ответчика в пользу истца пособие по беременности и родам и ежемесячное пособие по уходу за ребенком до полутора лет в размере _____ (________) рублей, единовременное пособие при рождении ребенка в размере _____ (________) рублей, а также компенсацию морального вреда в размере _____ (________) рублей.
Приложения:
1. Копия заявления от "___"________ ____ г. N ______ и приложенных к нему документов.
2. Документы, подтверждающие основания для назначения и выплаты пособий.
3. Документы, подтверждающие причинение морального вреда истцу.
4. Расчет суммы исковых требований.
5. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
6. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
7. Доверенность представителя от "___"_________ ____ г. N ____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
8. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

    "___"__________ ____ г.
    Истец (представитель):
    ___________________/______________________________________/
         (подпись)                      (Ф.И.О.)

--------------------------------
Информация для сведения:
<1> Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
<2> Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации по искам о взыскании заработной платы (денежного содержания) и иным требованиям, вытекающим из трудовых правоотношений, а также по искам о взыскании пособий.
При рассмотрении дел о компенсации причиненных нравственных или физических страданий необходимо учитывать, что моральный вред признается законом вредом неимущественным, несмотря на то, что он компенсируется в денежной или иной материальной форме. Учитывая это, государственная пошлина по таким делам должна взиматься на основании пп. 3 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации, предусматривающего оплату исковых заявлений неимущественного характера (п. 10 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.12.1994 N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда").