Приложение N 1 к Порядку
ведения реестра некоммерческих организаций, выполняющих функции иностранного агента

БЛАНК ЗАЯВЛЕНИЯ О ВКЛЮЧЕНИИ НЕКОММЕРЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В РЕЕСТР НЕКОММЕРЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ВЫПОЛНЯЮЩИХ ФУНКЦИИ ИНОСТРАННОГО АГЕНТА

                                                                      ┌─┬─┐
                                                             Страница │0│1│
                                                                      └─┴─┘
В _________________________________________________________________________
         (наименование органа, в который представляется заявление)
             Заявление о включении некоммерческой организации
         в реестр некоммерческих организаций, выполняющих функции
                            иностранного агента
┌────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│   1    │Сведения о некоммерческой организации, выполняющей функции      │
│        │иностранного агента                                             │
├────────┼─────────────────────────────────┬──────────────────────────────┤
│  1.1   │Полное наименование              │                              │
│        │                                 ├──────────────────────────────┤
│        │                                 │                              │
├────────┼─────────────────────────────────┴──────────────────────────────┤
│  1.2   │Основной государственный            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│        │регистрационный номер (ОГРН) <*>    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│        │                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  1.3   │Учетный номер <*>                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │
│        │                                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       │
│        │                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│   2    │Заявление представлено в соответствии с:                        │
│        │пунктом 5 статьи 13.1 Федерального закона                   ┌─┐ │
│        │от 12.01.1996 N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях"        │ │ │
│        │                                                            └─┘ │
│        │частью шестой статьи 21 Федерального закона                 ┌─┐ │
│        │от 19.05.1995 N 82-ФЗ "Об общественных объединениях"        │ │ │
│        │                                                            └─┘ │
│        │пунктом 7 статьи 32 Федерального закона                     ┌─┐ │
│        │от 12.01.1996 N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях"        │ │ │
│        │                                                            └─┘ │
│        │частью шестой статьи 29 Федерального закона                 ┌─┐ │
│        │от 19.05.1995 N 82-ФЗ "Об общественных объединениях"        │ │ │
│        │                                                            └─┘ │
│        │                   (нужное отметить знаком "V")                 │
└────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    --------------------------------
    <*> Указывается при наличии.
                                                                      ┌─┬─┐
                                                             Страница │0│2│
                                                                      └─┴─┘
┌────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│   3    │Цели политической деятельности, осуществляемой на территории    │
│        │Российской Федерации                                            │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.1   │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.2   │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.3   │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.4   │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.5   │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.6   │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.7   │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.8   │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.9   │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.10  │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.11  │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.12  │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.13  │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.14  │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.15  │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.16  │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.17  │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.18  │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.19  │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.20  │                                                                │
└────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘
                                                                      ┌─┬─┐
                                                             Страница │0│3│
                                                                      └─┴─┘
┌────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│   4    │Виды политической деятельности, осуществляемой на территории    │
│        │Российской Федерации                                            │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  4.1   │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  4.2   │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  4.3   │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  4.4   │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  4.5   │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  4.6   │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  4.7   │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  4.8   │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  4.9   │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  4.10  │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  4.11  │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  4.12  │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  4.13  │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  4.14  │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  4.15  │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  4.16  │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  4.17  │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  4.18  │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  4.19  │                                                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  4.20  │                                                                │
└────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘
                                                                      ┌─┬─┐
                                                             Страница │0│4│
                                                                      └─┴─┘
┌────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│   5    │Сведения об иностранных источниках поступления (планируемого    │
│        │поступления) денежных средств и иного имущества                 │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  5.1   │Иностранное государство, государственный орган иностранного     │
│        │государства                                                     │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│ 5.1.1  │Наименование иностранного государства                  │        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 5.1.2  │Наименование государственного органа иностранного      │        │
│        │государства                                            │        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 5.1.3  │Реквизиты решения о предоставлении денежных средств и  │        │
│        │иного имущества                                        │        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┴────────┤
│  5.2   │Международная или иностранная организация                       │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│ 5.2.1  │Полное наименование                                    │        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 5.2.2  │Наименование иностранного государства                  │        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 5.2.3  │Реквизиты решения о предоставлении денежных средств и  │        │
│        │иного имущества                                        │        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┴────────┤
│  5.3   │Иностранный гражданин                                           │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│ 5.3.1  │Фамилия, имя, отчество (при наличии)                   │        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 5.3.2  │Гражданство                                            │        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 5.3.3  │Данные документа, удостоверяющего личность (вид        │        │
│        │документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные       │        │
│        │сведения)                                              │        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┴────────┤
│ 5.3.4  │Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при │
│        │наличии)                                                        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│        │Почтовый индекс                                        │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Субъект Российской Федерации                           │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Район                                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Город                                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Населенный пункт                                       │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Улица (проспект, переулок и т.д.)                      │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Номер дома (владение)                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Корпус (строение)                                      │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Квартира                                               │        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 5.3.5  │Реквизиты документа - основания предоставления         │        │
│        │денежных средств и иного имущества                     │        │
└────────┴───────────────────────────────────────────────────────┴────────┘
                                                                      ┌─┬─┐
                                                             Страница │0│5│
                                                                      └─┴─┘
┌────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│  5.4   │Лицо без гражданства                                            │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│ 5.4.1  │Фамилия, имя, отчество (при наличии)                   │        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 5.4.2  │Данные документа, удостоверяющего личность (вид        │        │
│        │документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные       │        │
│        │сведения)                                              │        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 5.4.3  │Адрес места жительства (пребывания) в Российской       │        │
│        │Федерации (при наличии)                                │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Почтовый индекс                                        │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Субъект Российской Федерации                           │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Район                                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Город                                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Населенный пункт                                       │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Улица (проспект, переулок и т.д.)                      │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Номер дома (владение)                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Корпус (строение)                                      │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Квартира                                               │        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 5.4.4  │Реквизиты документа - основания предоставления денежных│        │
│        │средств                                                │        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┴────────┤
│  5.5   │Уполномоченное лицо                                             │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│ 5.5.1  │Фамилия, имя, отчество (при наличии)                   │        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 5.5.2  │Гражданство (при наличии)                              │        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 5.5.3  │Данные документа, удостоверяющего личность (вид        │        │
│        │документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные       │        │
│        │сведения)                                              │        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 5.5.4  │Адрес места жительства (пребывания) в Российской       │        │
│        │Федерации (при наличии)                                │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Почтовый индекс                                        │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Субъект Российской Федерации                           │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Район                                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Город                                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Населенный пункт                                       │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Улица (проспект, переулок и т.д.)                      │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Номер дома (владение)                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Корпус (строение)                                      │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Квартира                                               │        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 5.5.5  │Основание полномочия                                   │        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 5.5.6  │Реквизиты документа - основания предоставления денежных│        │
│        │средств                                                │        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┴────────┤
│ 5.5.7  │Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо     │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5.5.7.1 │Иностранное государство, государственный орган иностранного     │
│        │государства                                                     │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│        │Наименование иностранного государства                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Наименование государственного органа иностранного      │        │
│        │государства                                            │        │
└────────┴───────────────────────────────────────────────────────┴────────┘
                                                                      ┌─┬─┐
                                                             Страница │0│6│
                                                                      └─┴─┘
┌────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│5.5.7.2 │Международная или иностранная организация                       │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│        │Полное наименование                                    │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Наименование иностранного государства                  │        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│5.5.7.3 │Иностранный гражданин                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Фамилия, имя, отчество (при наличии)                   │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Гражданство                                            │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Данные документа, удостоверяющего личность (вид        │        │
│        │документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные       │        │
│        │сведения)                                              │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┴────────┤
│        │Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при │
│        │наличии)                                                        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│        │Почтовый индекс                                        │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Субъект Российской Федерации                           │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Район                                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Город                                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Населенный пункт                                       │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Улица (проспект, переулок и т.д.)                      │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Номер дома (владение)                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Корпус (строение)                                      │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Квартира                                               │        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┴────────┤
│5.5.7.4 │Лицо без гражданства                                            │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│        │Фамилия, имя, отчество (при наличии)                   │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Данные документа, удостоверяющего личность (вид        │        │
│        │документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные       │        │
│        │сведения)                                              │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┴────────┤
│        │Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при │
│        │наличии)                                                        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│        │Почтовый индекс                                        │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Субъект Российской Федерации                           │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Район                                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Город                                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Населенный пункт                                       │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Улица (проспект, переулок и т.д.)                      │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Номер дома (владение)                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Корпус (строение)                                      │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Квартира                                               │        │
└────────┴───────────────────────────────────────────────────────┴────────┘
                                                                      ┌─┬─┐
                                                             Страница │0│7│
                                                                      └─┴─┘
┌────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│  5.6.  │Российское юридическое лицо, получающее денежные средства и     │
│        │иное имущество от иностранных источников                        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│ 5.6.1  │Полное наименование                                    │        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┴────────┤
│ 5.6.2  │Основной государственный           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  │
│        │регистрационный номер (ОГРН)       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │
│        │                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 5.6.3  │Субъект, от которого получены денежные средства и иное          │
│        │имущество                                                       │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5.6.3.1 │Иностранное государство, государственный орган иностранного     │
│        │государства                                                     │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│        │Наименование иностранного государства                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Наименование государственного органа иностранного      │        │
│        │государства                                            │        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┴────────┤
│5.6.3.2 │Международная или иностранная организация                       │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│        │Полное наименование                                    │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Наименование иностранного государства                  │        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┴────────┤
│5.6.3.3 │Иностранный гражданин                                           │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│        │Фамилия, имя, отчество (при наличии)                   │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Гражданство                                            │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Данные документа, удостоверяющего личность (вид        │        │
│        │документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные       │        │
│        │сведения)                                              │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┴────────┤
│        │Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при │
│        │наличии)                                                        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│        │Почтовый индекс                                        │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Субъект Российской Федерации                           │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Район                                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Город                                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Населенный пункт                                       │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Улица (проспект, переулок и т.д.)                      │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Номер дома (владение)                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Корпус (строение)                                      │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Квартира                                               │        │
└────────┴───────────────────────────────────────────────────────┴────────┘
                                                                      ┌─┬─┐
                                                             Страница │0│8│
                                                                      └─┴─┘
┌────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│5.6.3.4 │Лицо без гражданства                                            │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│        │Фамилия, имя, отчество (при наличии)                   │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Данные документа, удостоверяющего личность (вид        │        │
│        │документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные       │        │
│        │сведения)                                              │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┴────────┤
│        │Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при │
│        │наличии)                                                        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│        │Почтовый индекс                                        │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Субъект Российской Федерации                           │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Район                                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Город                                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Населенный пункт                                       │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Улица (проспект, переулок и т.д.)                      │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Номер дома (владение)                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Корпус (строение)                                      │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Квартира                                               │        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┴────────┤
│5.6.3.5 │Уполномоченное лицо                                             │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│        │Фамилия, имя, отчество (при наличии)                   │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Гражданство (при наличии)                              │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Данные документа, удостоверяющего личность (вид        │        │
│        │документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные       │        │
│        │сведения)                                              │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┴────────┤
│        │Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при │
│        │наличии)                                                        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│        │Почтовый индекс                                        │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Субъект Российской Федерации                           │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Район                                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Город                                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Населенный пункт                                       │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Улица (проспект, переулок и т.д.)                      │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Номер дома (владение)                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Корпус (строение)                                      │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Квартира                                               │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Основание полномочия                                   │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┴────────┤
│        │Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо     │
│        ├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│        │Иностранное государство, государственный орган иностранного     │
│        │государства                                                     │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│        │Наименование иностранного государства                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Наименование государственного органа иностранного      │        │
│        │государства                                            │        │
└────────┴───────────────────────────────────────────────────────┴────────┘
                                                                      ┌─┬─┐
                                                             Страница │0│9│
                                                                      └─┴─┘
┌────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│        │Международная или иностранная организация                       │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│        │Полное наименование                                    │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Наименование иностранного государства                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┴────────┤
│        │Иностранный гражданин                                           │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│        │Фамилия, имя, отчество (при наличии)                   │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Гражданство                                            │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Данные документа, удостоверяющего личность (вид        │        │
│        │документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные       │        │
│        │сведения)                                              │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┴────────┤
│        │Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при │
│        │наличии)                                                        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│        │Почтовый индекс                                        │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Субъект Российской Федерации                           │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Район                                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Город                                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Населенный пункт                                       │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Улица (проспект, переулок и т.д.)                      │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Номер дома (владение)                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Корпус (строение)                                      │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Квартира                                               │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┴────────┤
│        │Лицо без гражданства                                            │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│        │Фамилия, имя, отчество (при наличии)                   │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Данные документа, удостоверяющего личность (вид        │        │
│        │документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные       │        │
│        │сведения)                                              │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┴────────┤
│        │Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при │
│        │наличии)                                                        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│        │Почтовый индекс                                        │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Субъект Российской Федерации                           │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Район                                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Город                                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Населенный пункт                                       │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Улица (проспект, переулок и т.д.)                      │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Номер дома (владение)                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Корпус (строение)                                      │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Квартира                                               │        │
└────────┴───────────────────────────────────────────────────────┴────────┘
                                                                      ┌─┬─┐
                                                             Страница │1│0│
                                                                      └─┴─┘
┌────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│   6    │Сведения о заявителе                                            │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  6.1   │Лицо, выступающее заявителем при государственной           ┌─┐  │
│        │регистрации некоммерческой организации, выполняющей        │ │  │
│        │функции иностранного агента                                └─┘  │
│        │Лицо, имеющее право действовать без доверенности           ┌─┐  │
│        │от имени некоммерческой организации, выполняющей           │ │  │
│        │функции иностранного агента                                └─┘  │
│        │                  (нужное отметить знаком "V")                  │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│  6.2   │Фамилия, имя, отчество (при наличии)                   │        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│  6.3   │Гражданство (при наличии)                              │        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│  6.4   │Данные документа, удостоверяющего личность (вид        │        │
│        │документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные       │        │
│        │сведения)                                              │        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┴────────┤
│  6.5   │Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при │
│        │наличии)                                                        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│        │Почтовый индекс                                        │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Субъект Российской Федерации                           │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Район                                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Город                                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Населенный пункт                                       │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Улица (проспект, переулок и т.д.)                      │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Номер дома (владение)                                  │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Корпус (строение)                                      │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Квартира                                               │        │
│        ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│        │Контактный телефон                                     │        │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┴────────┤
│   7    │Мною подтверждается, что представленные сведения достоверны     │
│        │                                                  ┌───────────┐ │
│        │                                        Заявитель │           │ │
│        │                                                  └───────────┘ │
│        │                                                    (подпись)   │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│   8    │Заявление представлено                                          │
│        │                                                           ┌─┐  │
│        │непосредственно                                            │ │  │
│        │                                                           └─┘  │
│        │                                                           ┌─┐  │
│        │в виде почтового отправления с описью вложения             │ │  │
│        │                                                           └─┘  │
│        │                                                           ┌─┐  │
│        │в форме электронных документов с использованием            │ │  │
│        │информационно-телекоммуникационных сетей общего            └─┘  │
│        │пользования, в том числе сети Интернет, включая                 │
│        │Единый портал государственных и муниципальных                   │
│        │услуг                                                           │
│        │                  (нужное отметить знаком "V")                  │
└────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Источник: Приказ Минюста России от 30.11.2012 N 223