Приложение 3 к Временной инструкции
по расчету потребности в дезинфекционных средствах лечебно - профилактических учреждений

                          ЗАЯВКА - ЗАКАЗ
             НА ДЕЗИНФЕКЦИОННЫЕ СРЕДСТВА НА ____ ГОД
             _________________________________________
             (наименование структурного подразделения)
┌───┬────────────────────┬───────────┬─────────────┬─────────────┐
│No.│    Наименование    │  Единица  │ Потребность │ Потребность │
│п/п│  дезинфекционного  │ измерения │   в месяц   │    в год    │
│   │      средства      │  (кг, л,  │             │             │
│   │                    │  флакон)  │             │             │
├───┼────────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│ 1 │        2           │    3      │     4       │     5       │
├───┼────────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
├───┼────────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
├───┼────────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
├───┼────────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
├───┼────────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
├───┼────────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
└───┴────────────────────┴───────────┴─────────────┴─────────────┘
Дата ____________________ ________________________________________
     (число, месяц, год)       (Ф.И.О., должность, подпись)

Источник: Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 28.03.2001 N 136/48