Приложение N 1 к Постановлению Министерства труда
и социального развития Российской Федерации от 24 октября 2002 г. N 73

Форма 5

                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ
                государственного инспектора труда
по несчастному случаю ____________________________________________
                            (групповому, с легким, тяжелым,
                                со смертельным исходом)
происшедшему "__" ___________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.
с ________________________________________________________________
      (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего
                  (пострадавших), наименование и
__________________________________________________________________
       юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКВЭД
                   основного вида деятельности)
__________________________________________________________________
          организации; фамилия и инициалы работодателя -
                        физического лица)
__________________________________________________________________
Мною _____________________________________________________________
         (фамилия, инициалы государственного инспектора труда)
с участием _______________________________________________________
             (фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда;
                             работников органов
__________________________________________________________________
         государственного надзора и контроля (с указанием
                   их должностей); других лиц,
__________________________________________________________________
     принимавших участие в расследовании несчастного случая)
__________________________________________________________________
проведено расследование данного несчастного случая в связи с _____
__________________________________________________________________
                 (указываются причины и основания
                    проведения расследования)
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного __
__________________________________________________________________
       (указать название организаций (комиссий организаций)
           или фамилии, инициалы, должности работников
__________________________________________________________________
          правоохранительных органов, ранее проводивших
               расследование данного происшествия)
мною лично.
     В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ___________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
профессиональный статус __________________________________________
профессия (должность) ____________________________________________
стаж работы,  при  выполнении  которой произошел несчастный случай
_________________________________________________________________,
                   (число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ________________________________,
                                   (число полных лет и месяцев)
семейное положение _______________________________________________
                      (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст
                             членов семьи, находящихся на
__________________________________________________________________
                     иждивении пострадавшего)
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _______________________________________________
                                 (число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте
/первичный, повторный, внеплановый, целевой/
--------------------------------------------
            (нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы,  при  выполнении  которой  произошел
несчастный случай ________________________________________________
                               (число, месяц, год)
Стажировка: с "__" __________ 200_ г. по "__" ____________ 200_ г.
__________________________________________________________________
                 (если не проводилась - указать)
Обучение по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при
выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________
200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________
                                       (если не проводилось -
                                             указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы,  при
выполнении которой произошел несчастный случай ___________________
                                               (число, месяц, год,
                                                   N протокола)
3. Краткая   характеристика   места   (объекта),   где   произошел
несчастный случай
__________________________________________________________________
         (краткое описание места происшествия с указанием
             опасных и (или) вредных производственных
__________________________________________________________________
          факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
          в протоколе осмотра места несчастного случая)
__________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к травме: ___________
__________________________________________________________________
             (наименование, тип, марка, год выпуска,
                   организация-изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
__________________________________________________________________
      (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному
                     случаю, последовательное
__________________________________________________________________
            изложение событий и действий пострадавшего
             (пострадавших) и других лиц, связанных с
__________________________________________________________________
          несчастным случаем, характер и степень тяжести
             полученных пострадавшим (пострадавшими)
__________________________________________________________________
      повреждений с указанием поврежденных мест, объективные
                  данные об алкогольном или ином
__________________________________________________________________
         опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие
          сведения, установленные в ходе расследования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Выводы
    На основании  проведенного  мною   расследования   прихожу   к
заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как
__________________________________________________________________
                    (связанный/не связанный)
с производством, оформлению актом ________________________________
                                     (актом формы Н-1 или актом
                                         произвольной формы)
учету и регистрации ______________________________________________
                        (наименование организации или фамилия
                     и инициалы работодателя - физического лица)
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:
__________________________________________________________________
      (указать основную и сопутствующие причины несчастного
                 случая со ссылками на нарушенные
__________________________________________________________________
      требования законодательных и иных нормативных правовых
               актов, локальных нормативных актов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ответственными лицами   за   допущенные    нарушения    требований
законодательных  и  иных  нормативных  правовых  актов,  локальных
нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:
__________________________________________________________________
          (фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц
             с указанием требований законодательных,
__________________________________________________________________
        иных нормативных правовых и локальных нормативных
                   актов, предусматривающих их
__________________________________________________________________
        ответственность за нарушения, явившиеся причинами
                  несчастного случая, указанными
__________________________________________________________________
                     в настоящем заключении)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
      (фамилия, инициалы государственного инспектора труда,
              подпись, дата, печать/именной штамп)

Источник: Постановление Минтруда России от 24.10.2002 N 73 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)